濕阻綜合征的辨與治

江 望，王輝武

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

濕邪為患，內而臟腑、上中下三焦，外而軀體、四肢、頭面、肌肉，均可侵犯。濕性粘滯、易阻氣機，濕為陰邪、易傷陽氣。筆者在跟隨王輝武教授學習過程中觀察到，常見一些患者有胸悶、脘痞等濕阻氣機之癥，也有頭暈、疲乏、耳鳴等陽氣不升之癥，還有惡寒、肌肉潤動等陽氣不能達于肌腠之癥。不同于中焦濕滯證，亦與脾胃虛弱、氣血虧虛所致眩暈有別，王教授稱之為“濕阻綜合征”。治以化濕益氣療效顯著。

1 病因病機

內生濕邪是濕阻綜合征的病因。王教授認為，現代人居處條件日益優越，如空調的大量使用，四季顯而不明，當夏無暑，當汗不汗，腠理緊束，汗竅密閉，濕邪不得外泄，容易導致外感風寒濕、內蘊暑熱濕之證。而冬日室內過熱，室外冰天雪地，更易造成寒濕內蘊。再者，今人食飲豐盛，瓜果生冷，肥甘厚味，加上運動量少，痰濕壅盛肥胖較多，脾虛內濕，再感外濕。過度用藥保健，滋陰補血，地黃、阿膠疊進，滋膩礙脾，水濕何以運化［1］。石壽棠云：“思慮過度則氣結，氣結則樞轉不靈而成內濕。”（《醫原·百病提綱論》）。思慮氣結，血脈不暢，致濕邪內生。四季濕邪均可為患，如雷豐云“土寄于四季之末，四時皆有濕病”，王孟英亦認為“濕無定位，分旺四季”。

脾為陰土，乃運化水濕的重要臟器，性喜燥惡濕，故濕邪為患，首先困脾。脾胃運化功能減弱，癥見脘腹悶滿，肢體困重，納食呆滯。陽氣有生發、推動、溫煦、攝納、氣化、敷布、衛外、司開闔等功能，并具有輕靈、向上、向外的生理特性，故又稱為“清陽”。與陰液的重濁、向下、向內的特點相反相成，對立統一，相互協調和制約，保持動態的平衡，共同維持著人體的生理功能。《素問·陰陽應象大論篇》云：“故清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五藏；清陽實四支，濁陰歸六府。”脾胃是氣機升降的樞紐，若濕邪阻滯，導致升清無力，水谷精氣不能上輸頭目，則陽氣不足而引起“腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。陽氣不能散布肌腠、四肢，則出現體胖臃腫、精神萎靡、倦怠嗜臥、肢體軟弱等。

2 臨床特征

濕邪阻滯引起脾胃運化水谷和水濕功能障礙，導致納食呆滯，惡心、脘痞、呃逆、噫氣、大便稀溏或不爽或二便不通。濕邪阻滯、脾不升清，導致頭暈、頭痛、耳鳴、耳聾、肢冷發麻、肢體軟弱、形體肥胖、精神萎靡、倦怠嗜臥。舌象以舌質淡紅或淡、苔膩為特征，脈象以“渾脈”為特征。

《內經》有“渾渾”一詞，但并非全指脈象。《四圣心源》有“散伏”脈，與渾脈相近。王師認為渾脈之象沉伏不細（非濡脈），狀如湯糊之一遍不清而濁也。

3 治法方藥

張仲景“治濕利小便”，張元素也認為“治濕不利小便非其治也”，但李東垣認為濕為陰病，利濕藥為陰藥，治濕利小便，復益其陰而傷其陽，可損傷脾陽；脾虛濕盛，濕易傷陽氣，脾陽升則水濕行；升陽除濕可升清降濁，水濕之邪盡除。所以，李東垣認為升陽除濕法是治療脾虛濕盛的有效方法。王輝武教授十分推崇李東垣的觀點，對于濕阻綜合征，以升陽除濕法治之。

升清即升發脾陽。清陽能升散至肌腠、四肢，主要依賴脾陽的升清作用。《素問·經脈別論》闡述了飲食物經胃之受納、腐熟，脾之運化、升清轉輸至全身的生理過程。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”李東垣重視脾胃升降，尤其重視脾陽的升發作用。對脾布散水谷精微的功能作了系統而完整的論述。“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實于皮毛，散于百脈，脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養氣血者也。”創立升發脾陽法。以人參、黃芪、白術、甘草健脾益氣，柴胡、升麻、防風升發清陽或輔以澤瀉寓升于降，輔以當歸寓陽長于陰生，輔以黃柏瀉腎中之陰火。諸藥合用，能益肺脾，升發陽氣于頭面、皮毛肌腠四肢官竅。

4 禁忌及調攝

忌用重鎮潛降之品。濕阻綜合征常有頭暈，而肝陽上亢是其常見證型，不可使用天麻、決明子、赭石等潛降之品。忌用滋膩之品。滋膩峻補之品既不利祛除濕邪，也有礙胃滯脾之嫌。柴胡、升麻劑量不可過大，一般5～10g即可。忌飲食饑飽不節、過食肥甘厚味。飲食方面過分饑餓，或吃的過飽，或飲食不規律，都不利于脾胃功能的恢復。忌勞倦過度。包括體力與腦力勞動，不適當休閑與娛樂，均會傷及脾之運化，如《素問·調經論》“有所勞倦，形氣衰少”之謂。忌貪涼飲冷。過多瓜果生冷與冰凍食品，均能傷及脾陽，致內濕壅滯。

5 病案舉例

李某，男，45歲，于2018年1月5日初診。頭暈、乏力、性欲下降3年余，多年工作繁忙，長期熬夜晚睡，嗜酒好肉。身高1.75米，體質量95kg。常感全身緊重，疲倦乏力，打鼾嗜睡，睡后頭腦不清，頭暈略脹，耳鳴，視物不清，記憶力明顯下降。胃納好，胃略脹而不痛，也無噯氣反酸。大便溏而不爽、每日3～4次。BP135/78mmHg。診六脈沉滑不清，舌質淡胖多津，舌苔薄白。查前醫之藥方，皆降脂及補腎補氣中藥。此乃濕邪內蘊，清陽不升。治當升陽益氣，健脾化濕。方用益氣聰明湯加味。藥用桂枝5g，石菖蒲10g，赤芍15g，黃芪30g，太子參20g，黃柏15g，甘草6g，升麻10g，蔓荊子20g，葛根30g，枳椇子12g，干姜10g。10劑，水煎，1日1劑，分3次服，每次150mL。禁酒少肉，每天堅持快走30min，以出汗為度。連服4周，諸癥緩解，后以湯劑為丸，繼服2個月鞏固療效，現體質量已降至75kg。