基于數據挖掘分析中醫治療癌痛的取穴規律研究

向慶東，王文龍，王前江，施蘭君，畢天威，齊鳳軍，4*

癌痛是由癌癥本身或由于癌癥患者精神、心理、病理等因素所造成的常見癥狀［1］。2017年國家癌癥中心公布的數據顯示，我國城市居民一生中患癌概率為35%，目前我國每日約有1萬人確診為癌癥，而70%～87%的癌癥患者具有不同程度的癌痛［2］，嚴重影響其生存質量。中醫治療癌痛具有一定的優勢，近40年來，中醫治療癌痛的臨床研究逐漸增多，但中醫治療癌痛選穴配穴尚無規律可循。本研究運用描述性分析、數據挖掘技術對針灸等中醫療法治療癌痛的相關文獻進行分析，為探索中醫治療癌痛的臨床取穴規律提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為臨床癌癥患者；（2）具有國際或國內公認的病癥診斷標準，疼痛由癌癥引起，與手術或其他治療方式無關；（3）以針刺、艾灸或其他療法作用于人體穴位（包括阿是穴），有具體的穴位處方；（4）臨床試驗設計為隨機對照試驗，作用于穴位的治療方式有較好的鎮痛效果。排除標準：（1）針灸治療癌癥術后疼痛或癌癥患者術前、術中運用針刺緩解疼痛的臨床研究文獻；（2）運用針刺治療癌痛的同時配合其他西藥治療癌痛的文獻；（3）會議論文、名家經驗介紹、綜述等非臨床研究文獻。

1.2 文獻檢索 2017年3—5月，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、維普中文期刊數據庫（VIP）、萬方數據知識服務平臺、PubMed、Cochrane Library、EMBase等數據庫關于針刺、艾灸或其他療法作用于人體穴位治療癌痛的臨床隨機對照試驗。根據研究內容確定文獻檢索主題詞及與之相應的自由詞，如以“針刺”“鎮痛”“癌痛”“艾灸”“穴位”等為主題詞配合“緩解疼痛”“腫瘤”“選穴”等自由詞，通過高級檢索中合集與交集的運算檢索中文數據庫，以（“Analgesia，Acupuncture” OR “Acupuncture anesthesia”）AND（“Cancer pains”OR“Cancer-associated pain” OR “Neoplasm-related pain”OR“Pains，oncological”）AND（“Acupoint” OR“Acupuncture point”）等為檢索式，根據PubMed、Cochrane Library、EMBase數據庫不同特點進行檢索，時間限定為1980年3月—2017年2月。手工檢索2016年9月—2017年4月《中華腫瘤雜志》《實用腫瘤學雜志》《腫瘤研究與臨床》《中國腫瘤》《腫瘤防治研究》。

1.3 數據的提取 由兩名研究人員獨立提取文獻有效信息，如有分歧協商解決。具體信息包括：（1）一般特征：文獻作者、發表年份、文獻來源期刊、文獻題名，（2）研究特征：納入文獻的質量、試驗設計方案、盲法選擇、發表偏倚及預防措施，（3）研究內容：癌癥類型（部位）、試驗組與對照組例數、干預措施、選穴方法、腧穴名稱、有效例數、無效例數、脫落例數、療效評定標準、有效率、結局指標等。

1.4 統計學方法 參照《針灸學》［3］對經絡、穴位、治療方式進行統一規范整理，對整理好的穴位信息資料用Excel表格規范儲存，并進行描述性分析；采用Apriori算法［4］對提取的穴位信息進行關聯分析，探索針灸治療癌痛取穴的關聯規則；采用SPSS 23.0軟件通過Hierarchical Clustering聚類法［5-6］，選用最鄰近距離和歐式距離［7］類型對提取的穴位進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究通過CBM、CNKI、VIP、萬方數據知識服務平臺獲取107篇文獻，通過PubMed、Cochrane Library、EMBase獲取9篇文獻，手工檢索獲取3篇文獻，其中87篇文獻具有明確的治療癌痛穴位處方，涉及穴位處方291首。

2.2 描述性分析

2.2.1 癌癥類型（部位） 87篇文獻中，研究對象為多種癌癥53篇（60.9%），胃癌11篇（12.5%），肝癌7篇（8.0%），肺癌3篇（3.5%），大腸癌、皮膚癌、甲狀腺瘤、子宮肌瘤、食道癌、乳腺癌、卵巢癌各1篇（1.1%），未明確提及6篇（6.9%）。

2.2.2 治療方法 87篇文獻共涉及113組治療方法，針刺+藥物（18.6%）、單純針刺（16.8%）是癌痛最常用的治療方法。其中，2008年之前的文獻以單純針刺治療癌痛為主，2008年及以后的文獻以針刺+藥物的綜合療法為主（見表1）。

2.2.3 癌痛取穴與歸經 納入文獻共選用14條經脈，其中足陽明胃經取穴頻次多達93次，其次為足太陽膀胱經，除人體十四經脈穴位外，還選用了6個耳穴、3個奇穴、3條頭皮針穴位線、2個全息穴位、2個腕踝針穴位（見表2）。

2.2.4 取穴頻次 取穴頻次＞8次的穴位有11個，足三里、內關、合谷、三陰交、阿是穴的取穴頻次＞20次（見表3）。2.3 穴位關聯規則 將取穴頻次＞8次的穴位進行關聯分析，結果顯示，相關性較好的穴位有合谷與足三里、內關與三陰交、內關與合谷（見圖1）。

將支持度（前項、后項同時出現的概率）設為＞15.000%，置信度（前項出現時，后項出現的概率［8］）設為80.00%，得到具有高相關性的穴位組合14條，如太沖、內關出現時，足三里出現的概率為100.00%，支持該關聯規則的穴位處方占18.072%（見表4）。

表1 2008年前后發表的文獻中采用的治療方法頻次（次）Table 1 Number of methods of therapies for treating cancer pain published before and after 2008

表3 納入文獻取穴頻次＞8次的穴位（次）Table 3 Acupoints used more than 8 times for treating cancer pain in the included studies

2.4 聚類分析 對取穴頻次≥8次的穴位進行聚類分析，穴位可聚為兩大類：第一大類為足三里，第二大類為阿是穴及其他配穴；兩中類：內關、中脘、三陰交聚為一類，合谷、太沖聚為一類；兩小類：血海、梁丘聚為一類，丘墟、支溝聚為一類（見圖2）。

3 討論

圖1 取穴頻次≥8次的穴位關聯規則網狀圖Figuer 1 Network diagram of association rules of acupoints used more than or equal to 8 times for treating cancer pain in the included studies

表2 經脈取穴總穴次及穴位數統計Table 2 Frequencies of channels and their own sets of acupoints used in the treatment for cancer pain

針刺鎮痛與西藥鎮痛相比，具有療效確切、費用低廉、無成癮性的優勢，并且可減輕由鎮痛西藥引起的不良反應［9］。本研究納入的文獻中，多數文獻對不同部位的癌痛采用了相近的針刺選穴治療方法。在2006年以前，文獻以臨床觀察為主，試驗設計中干預措施較單一，未進一步探討針灸治療癌痛的作用機制，在2006年以后，有關針灸治療癌痛臨床機制的研究增多，試驗設計的干預措施多為兩種及以上，這種變化符合針灸學的發展趨勢。

癌痛取穴數居前3位的經脈中，足陽明胃經屬多氣多血之經，胃為后天之本，氣血生化之源；足太陽膀胱經為人身之藩籬，兼為外邪入侵與正氣驅邪外出的關隘，本經多血少氣，與足少陰腎經相表里，腎為先天之本，且背俞穴均位于膀胱經，故膀胱經可以調理人體各臟腑的功能；任脈為陰脈之海，任脈虛則人體氣血失于濡養，任脈阻滯則氣滯瘕聚、少腹積塊。據此可知，針刺治療癌痛重點在于培補人體正氣，調理臟腑，行氣和血。

本研究中治療癌痛的取穴主要有：（1）特定穴，如胃經下合穴足三里、膽經原穴丘墟、大腸經原穴合谷、胃經募穴中脘、三焦經穴支溝、八脈交會穴內關等；（2）以痛為俞，如阿是穴或病變局部經脈上的取穴；（3）辨證取穴，如胃癌痛多取用足三里、天樞、豐隆等，肝癌痛多選用太沖、期門等，肺癌痛多選用孔最、列缺等。

表4 取穴頻次＞8次的穴位關聯規則表Table 4 Association rules of acupoints used more than 8 times for treating cancer

圖2 取穴頻次＞8次的穴位聚類樹形圖Figure 2 Clustering dendrogram of acupoints used more than 8 times for treating cancer pain

穴位關聯規則分析顯示，具有強關聯性的前3個穴位組依次是太沖、內關與足三里，合谷、三陰交與足三里，三陰交、內關與足三里，可見，足三里與太沖、內關、三陰交、合谷在針灸治療癌痛方面具有較強相關性。足三里屬多氣多血的足陽明胃經，胃主肅降；三陰交歸屬于少氣多血的足太陰脾經，脾氣主升，脾胃為后天之本，兩穴相配具有補益氣血、行氣止痛之效；內關即“內部關卡也”，有寬胸理氣之功，屬心包經，通陰維脈，是手、足三陰經脈之綱維，經言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心包經與心經相表里，《靈樞·邪客》云：“故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡。”故內關與足三里、三陰交相配，可增強二穴行氣止痛的效果。合谷、太沖相配稱為“開四關”，分屬于大腸經與肝經，位于肘、膝關節以下，是經脈本部即脛氣街之所在。大腸為六腑之一，其氣以降為和，肝屬木，其氣升發，合谷與太沖相配陰陽互用，臟腑相得，升降相因，有疏通經絡、調氣和血、化瘀止痛之功，對癌痛有較好的鎮痛效果。現代研究發現，合谷、太沖穴對改善機體的免疫功能、緩解疼痛具有較好效果［10-11］。綜上所述，中醫治療癌痛所選關聯性較大的穴位多具有行氣和血、舒經活絡、化瘀止痛、調理臟腑、補益氣血的作用。

本研究將取穴頻次＞8次的穴位聚為6類，即（1）血海、梁丘，（2）丘墟、支溝，（3）合谷、太沖，（4）中脘、內關、三陰交，（5）阿是穴，（6）足三里。血海穴有健脾祛濕、養血活血等功效，《醫學入門》言，其“能治一切之血疾及諸瘡”；梁丘為胃經郗穴，穴位所在為肉之大會，可囤積胃經經水，針刺梁丘穴，能快速調節胃經氣血的虛實狀態。血海屬脾經為陰，梁丘屬胃經為陽，血海與梁丘相配，一陰一陽、一臟一腑，共同調理人體氣血運行，脾胃為后天之本，兩者相配還能改善癌痛患者虛弱的身體狀態。支溝穴為三焦經之經穴，五行屬火，《難經·六十六難》云，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”，癌癥本質是由于濕熱瘀毒堵塞于經脈，取三焦經之經火穴位支溝可以調氣、理氣，引導原氣出納運行正常，促使氣血津液運行、輸布正常，從而減輕癌痛；丘墟穴是足少陽膽經之原穴，原穴是臟腑原氣輸注、經過與留止之處，三焦為原氣之別使，因此原穴與三焦有密切聯系。《難經·六十六難》云：“五臟六腑之有疾者，皆可取其原也。”故丘墟配合支溝對癌痛患者臟腑功能失常、陰陽失衡、氣血失調等病理狀態有較好改善作用。

中脘穴是胃之募，腑之會，六腑“以通為用，以降為順”，《難經》曰：“腑會中脘。疏曰：腑病治此。”東垣曰：“胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明募穴中引導之。”脾胃為人體氣機升降之樞紐，故中脘具有疏利中焦氣機，化滯和中，補益中氣之效。現代研究認為，艾灸中脘穴有提高機體免疫力的作用［12］。內關穴功能為寧心安神鎮痛，寬胸理氣。三陰交為血癥要穴，可活血化瘀，調氣通絡。現代研究表明，針刺三陰交可激活皮質、皮質下邊緣系統、小腦與疼痛相關腦區，緩解對癌痛的主觀感受［13］。此三穴有調暢氣機，化瘀止痛兼具補益的特點。

足三里穴具有調理脾胃、補中益氣、通經活絡、疏風化濕、扶正祛邪之功，常用于治療胃腸病和身體痛癥，《通玄指要賦》云，“三里卻五勞之羸瘦”。此外，足三里穴被古代醫家廣泛應用于痛證的治療，現代研究發現，針刺足三里穴的止痛效果與足陽明經經脈上的Ca2+濃度相關［14］。阿是穴自古就用于灸治痞塊，如《針灸逢源》卷五積聚門所說：“痞之最堅處，或頭或尾，或突或動處……灸之無有不愈者。”艾灸阿是穴具有溫經通絡、活血化瘀、行氣止痛之效，目前臨床多采用阿是穴周圍浮針治療癌痛。

綜上所述，本研究挖掘出中醫治療癌痛具有高相關性穴位的關聯規則14條，并將取穴頻次＞8次的穴位聚為6類。中醫治療癌痛取穴方法有規律可循，數據挖掘探索中醫取穴規律具有可行性，本研究可為中醫治療癌痛取穴、配穴規律提供一定的數據支持。但本研究存在納入文獻未能對癌痛的部位進行細分、癌痛分級標準差異大、療效評價標準多樣等不足，多數臨床研究缺乏標準的試驗設計方案，治療方案不甚規范，使納入文獻質量不高，進而影響了本研究挖掘的取穴規律的質量和數量。鑒于此，中醫治療癌痛臨床取穴規律的挖掘尚依賴后續更多多中心、大樣本、標準的臨床隨機對照試驗。

志謝：感謝天津中醫藥大學針灸推拿學院李丹老師在數據挖掘過程中給予的幫助。

作者貢獻：向慶東、王文龍進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋，撰寫論文及修訂；向慶東、王前江、畢天威進行數據收集；王前江、施蘭君進行數據整理；向慶東進行統計學處理，對文章整體負責，監督管理；齊鳳軍負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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