國內外創傷后成長的臨床干預研究進展

曾秋霞，劉 蕾，何海燕 綜述，曾登芬 審校

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所護理部，重慶 400042；2.解放軍總醫院第一附屬醫院護理部，北京 100048)

生活中的重大負性事件(如重癥疾病、意外事故等)對個體而言是一種影響巨大的創傷經歷，研究者曾更多地關注患者焦慮、抑郁、創傷后應激障礙等負性心理體驗對身心健康的消極影響[1]。直到20世紀90年代，TEDESCHI等[2]發現個體在遭受急性應激事件或生活危機的打擊后，會出現心理成長，即創傷后成長(post-traumatic growth，PTG)，人們才逐漸關注PTG對疾病康復的重要作用。PTG與個體正常的成長發展不同，它強調的是自我恢復和自我更新的能力[3]。有研究表明，PTG越高的患者表現出了更多的積極情緒[4]，更高的心理適應能力和生存質量[5],其創傷后應激水平、焦慮及抑郁等負性情緒均較低[6]。國外研究者對PTG干預及其效果進行了大量的實證研究，表明PTG的干預措施可促進患者身心健康的恢復，而國內在這方面的研究相對較少，較為匱乏。因此，本文著重對國內外PTG的干預方法進行綜述，以期為我國臨床護理人員構建科學、全面、適用性強的PTG心理干預方案提供借鑒和參考。

1 PTG干預對象多集中于癌癥領域

PTG的研究對象最初是針對具有創傷經歷的大學生，隨后，其焦點轉移到了意外傷害、自然災害等急性創傷事件。直到近十年，研究才轉而涉及臨床疾病患者PTG[7]。ANTONI等[8]于2001年首次對乳腺癌患者進行了一項臨床試驗研究，并證實心理治療對促進患者進行益處發現具有可行性和有效性。COLLINS等[9]對前列腺癌患者的研究也表明，個體心理調適能力和成長水平的提高可依賴于心理干預得以實現。近幾年來，研究者還證實，PTG的心理干預方法同樣適用于意外事故人員，有創傷經歷的大學生及艾滋病患者等人群[10]。有學者發現，見證別人的疾病導致替代的痛苦體驗同樣可引發個體產生PTG，其干預研究亦逐步應用于慢性疾病患者的家屬[11]。PTG的干預研究雖已受到人們的關注與重視，但其干預對象大多聚集于以乳腺癌、前列腺癌為主的各類癌癥患者[10]。因此，PTG的干預領域還需進一步的拓展及深化。

2 PTG的干預方法具有各自的顯著特性

PARK等[12]指出，PTG的臨床實踐可基于各種消極心理干預療法，融入PTG等積極心理學理念，以促進患者發生成長。現有的PTG心理干預技術主要有認知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)、正念減壓法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)、情緒表達法(emotional expression，EE)、意義療法和共情等多種經典成熟的心理療法，但其理論依據、作用機制、干預形式及干預效果卻各有差異。

2.1CBT可提高個體PTG水平 CBT是一類基于個體認知在情感和行為的變化中起主導作用的理論假設，通過改變個人非適應性思維來糾正歪曲的認知，以消除不良情緒和行為的心理療法[13]。PARK等[12]指出，患者對其創傷經歷進行再評價和認知重建這一過程，是實現積極心理調適的重要機制。CBT主要包括：認知和信念重建、想象暴露、放松訓練及情緒管理等技術。GROARKE等[14]對乳腺癌患者進行了5周認知行為壓力管理的隨機對照研究，干預的重點在于建立適應性思維，樹立正確的認知；輔以想象暴露(患者描述癌癥確診及化療時的痛苦回憶)、深呼吸、冥想放松、漸進性肌肉放松等訓練。結果顯示，干預組患者益處發現水平顯著提高，壓力和焦慮水平均降低，其生存質量亦得到較大程度的改善。我國學者鞏樹梅等[15]首次將團體CBT干預應用于意外創傷人群，通過制訂放松訓練、行為訓練、團體游戲、心理支持、經驗分享及家庭作業6個單元的專業性督導，為期6周，1次/周，80～100分鐘/次。結果顯示，干預組的個體表現出了更多積極樂觀的心理品質，PTG水平顯著升高。CBT對PTG的積極效應雖已被廣泛證實，但不同疾病患者的創傷體驗存在差異，針對患者的創傷特點開展CBT或許更有幫助。護理人員在糾正患者認知偏差和不良行為的同時，也可對其正確的認知行為予以肯定和鼓勵，以增強其疾病應對的信心和能力，達到強化CBT干預的效果。

2.2MBSR可降低身心壓力水平 MBSR是指個體通過東方禪宗冥想的方式，有意識地覺察、活在當下、坦然接受。其作用機制：以正念為基礎的集中式訓練，可喚醒個體內在的專注力，實現對壓力和負情緒的調節[16]。MBSR包括靜坐冥想、行走冥想、身體感受冥想、瑜伽、3 min呼吸空間這5項基本訓練技術。SARENMALM等[17]對乳腺癌患者開展了為期8周，每周2 h的團體MBSR治療，干預過程由一名專業的正念減壓導師進行督導，主要內容包括溫和的哈達瑜伽及冥想訓練，重點檢查患者的日常練習情況，MBSR練習日記本(記錄其練習的頻率、時間、感受等)。3個月的隨訪結束時，干預組患者PTG水平和生活應對能力顯著提高；體內T淋巴細胞數量增多，NK細胞活性提高，免疫能力增強。近年來，有學者通過實時網絡教學的方式進行MBSR治療，具有靈活方便、高參與率等特點，在一定程度上解決了地理環境和疾病因素等實際問題[18]。但HENDERSON等[19]則指出，MBSR對身體活動的控制較為嚴格，可能會影響到呼吸、血壓的變化；MBSR網絡教學也無法動態地獲取到患者身體變化情況和內心感受，還需進一步考察和探究。MBSR是心理學研究的熱點之一，它可溫和減壓，促使人們重新認識生命，這與PTG的理念是一致的。在我國，由于干預者MBSR實施水平參差不齊、干預方案缺乏針對性和特異性，研究還處于起步階段[16]。因此，應依據我國文化背景和風俗習慣來構建治療方式，并與PTG等積極心理學評價指標相結合，以促進身心最佳康復。

2.3EE可減少消極情緒 EE又名談話療法(talking cure),是一種基于情緒宣泄及認知-加工理論，讓個體以說或寫的方式來表露情感和想法，以重新認識創傷事件，從而減少負性情緒困擾的心理療法[20]。EE包括消極情緒和積極情緒兩種表達方式，目前國內外以書寫消極情緒的研究多見。SMYTH等[21]對有創傷經歷的個體進行研究，主要指導患者以日記的方式書寫創傷后的感受和情緒，并以文字的方式發泄情緒，為期6周，2次/周。結果顯示，干預組患者創傷相關的神經內分泌(皮質醇)反應減弱，PTG水平顯著提高。然而，當LANCASTER等[22]將其應用于有創傷經歷的軍校學員卻發現，書寫式表達法并不能提高研究對象的PTG水平。這可能與研究對象的生活閱歷少，經歷的創傷事件嚴重程度較小有關。有學者指出，干預策略的效果受表露主題和時間的影響，結合患者的個性特征，將時間控制在30分鐘/次，1次/周，持續4周以上效果較佳[23]。目前有關情緒表達的研究結論并非一致，且大多研究側重消極情緒的書寫，若增加積極情緒的書寫效果是否會更顯著，尚需更多實證研究加以論證。

2.4陪伴者應對療法(couple-based copying)可增強患者的疾病應對能力 陪伴者應對療法是指對患者及其陪伴者同時進行心理支持，并指導陪伴者適時支持、鼓勵及引導患者，以促進患者心理正向發展[24]。其作用機制：陪伴者可分擔患者的痛苦體驗，減少反芻性思維和不良情緒的刺激。陪伴者應對療法包括心理教育、社交技能訓練、情感表達技巧訓練、經驗分享等。HEINRICHS等[25]對婦科腫瘤患者及其配偶進行干預，通過訓練雙方的溝通和傾聽技能，重點指導配偶糾正患者的認知偏差，結果發現，4周干預結束時，干預組夫妻雙方對疾病恐懼和回避反應減少，PTG水平顯著提高。16個月后的隨訪結果表明，兩組PTG水平差異仍有統計學意義。在臨床工作中，陪伴者是患者有效社會支持的一部分，可發展利用醫護人員、心理治療師的幫助和支持；同時，鼓勵PTG水平高的個體講述從創傷經歷中體驗到的積極感受，去激發感化其他患者成長的發生。

2.5意義療法(logotherapy)可促進患者應對和解決問題 意義療法由奧地利著名精神學家弗蘭克爾于20世紀30年代提出，是指為失去目標信念的人找到生命的價值和意義，讓其重塑希望，并積極尋找解決問題的方法[26]。目前，國外臨床研究主要有意義干預措施、生命回顧及群體生命意義心理療法這3種干預措施。ANDO等[27]對癌癥晚期患者進行意義療法的干預研究，實施者先以訪談形式讓患者回憶敘述生命中的重要時刻、歷程和成就，再將訪談內容整理并制作成紀念冊，供患者翻閱回憶，以尋找生命的意義。干預結束時，患者PTG水平顯著升高，自尊感和安全感亦得以提升，均安詳地度過了余生。意義療法挖掘了患者潛在的積極力量，通過尋找存在的意義而治愈心靈創傷，促進成長，尤以針對疾病終末期患者是一種值得推廣的方法。

2.6共情(empathy)能力與PTG水平呈正相關 共情亦稱同理心、通情、共感，是指醫務人員能夠理解并分擔患者心理負荷的能力[28]。共情可使患者感受到被理解和被關愛，有助于深入的溝通交流，從而減輕患者心理壓力。共情的實施包含3個步驟，即理解患者的精神世界、表達共情、患者感受到共情。我國學者占青等[29]將共情式心理護理查房技術用于癌癥術后患者，干預過程包括3個階段：第1階段為感知患者痛苦；第2階段為對患者產生共情，幫助其傾訴痛苦；第3階段為幫助其減輕困擾，促進成長。為期7～14 d。結果顯示，干預組患者PTG得分除人際關系維度外，其余各維度均發生了顯著的提高。這可能與患者手術后長時間處于病房這一相對封閉的環境，難以感受到人際關系的改變有關。但BLOOM等[30]卻指出，共情是非中立的、有偏見的，它或許會干擾醫護人員對事物正確的認知和判斷，導致做出非理性抉擇。目前共情對促進PTG的作用尚未統一結論，需深入探索并驗證共情對促進PTG的原理及作用機制。

3 PTG干預效果評價工具受地域文化的影響

PTG的干預效果評價需要借助科學的評價工具完成，至今國外學者已開發出了PTG評定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)、益處發現評定量表(benefit finding scale，BFS)、應激相關成長評定量表(SRGS)、益處感知評定量表(PBS)等一系列量化測評工具，其中，國內外研究以PTGI、BFS兩個量表最為常用[31]，介紹如下。

3.1PTGI 1996年，由TEDESCHI等[2]研發的PTGI是應用最廣泛的心理成長評定量表，具有5個維度，21個條目，量表總Cronbach′s為0.90，各分量表Cronbach′s為0.67～0.85。2011年，我國汪際等[32]將該量表引進并修訂，刪減了精神維度中“我更堅定我的宗教信仰”這一條目，形成20條目的簡體中文版本PTGI,具有良好的信效度。PTGI包含自我觀念、人際關系和生活哲理3個主題的改變，較為全面詳盡[33]。其主要應用于創傷人群，雖有學者發現癌癥、心臟病、HIV/AIDS等臨床疾病患者亦同樣適用，但缺乏特異性和針對性。

3.2BFS 2001年，ANTONI等[8]研發的BFS也常用于個體心理成長的測量，具有1個維度，17個條目，量表總Cronbach′s為0.95。2004年，TOMICH等[34]對該量表進行了完善，形成單維度20條目，量表總Cronbach′s為0.92。BFS多關注家庭內部關系及日常活動的變化，與PTGI的側重點不同。目前，BFS主要應用于以乳腺癌為主的各類癌癥患者，具有一定的針對性，但適應范圍相對較窄，心理成長的維度較為單一。

4 思考與展望

4.1PTG評價工具需進一步優化 我國雖已將PTGI引進，但它更適用于一般性創傷患者，目前尚缺乏具有疾病特異性的成長量表，如癌癥成長量表、HIV/AIDS成長量表等。目前，PTG的研究大多采用量性研究，這有可能無法覆蓋個體所獲得成長的所有內涵，而質性研究可深入分析、探究個體創傷后的心路變化歷程[35]。建議先采用質性訪談法，讓患者客觀、全面、真實地反映患病后的積極感受，并對訪談內容提煉出關于成長的不同主題；再結合國外多個成熟的成長測評工具，進行對比研究，從而對PTGI的條目及因子結構進行相應的調整和統一。制訂適合我國本土文化、針對不同人群、不同疾病的PTGI是進行干預效果評價的金標準，這將極大地推動我國PTG干預研究的發展。

4.2PTG干預方案的制訂需以系統理念為指導 國外關于PTG的干預研究較為廣泛而深入，而國內則相對欠缺，如何制訂及完善我國不同疾病PTG的干預方案是亟待解決的難題。現有的各種心理療法雖已初顯成效，但它們的理論依據、作用機制、干預途徑、評價指標等方面均有差異，因此，在借鑒他人的研究成果時，筆者提出了以下建議。

4.2.1PTG干預實施需加強專業人才培養和多學科協作 心理治療是一門復雜的專業性技術。從科學的角度來看，PTG的干預需由專業的心理治療師來實施，且其效果在一定程度上受治療師專業知識和咨詢經驗的影響[16]。國外PTG干預大多由經過專業訓練，并取得資歷證書的人員執行[14,17,21,27]。我國尚未明確規定PTG干預者的資質或培訓經歷。由于干預者的實施水平存在一定差距，因此，需加強專業性人才的規范化培訓、建立多學科協作模式、促進學科交叉互動及發展，使患者得到專業、規范的心理治療。

4.2.2PTG干預策略框架構建要突出干預重點和階段目標 個體PTG的發生主要基于成長的內部機制，且受個人因素和社會環境因素的多重影響[12]。國外已深入地研究了PTG相關理論，并以此為構建干預策略的依據[10]。我國在本土化研究的過程中，應先將PTG的理論模型作為研究基礎，重點探索促進成長的機制和關鍵成分，充分調動個人資源(如認知重建、心理韌性)和社會資源(如家人、朋友等提供的情感支持)，形成重點突出、層次分明的PTG干預策略框架。該干預策略框架應明晰疾病的不同階段、不同PTG水平的干預目標，針對PTG較多的早期癌癥患者可發展其高水平、深層次的干預目標，針對PTG較少者可給予較容易發展到的目標和簡單的應對策略，以促使患者身心最大程度獲益。

4.2.3PTG干預方案細化要注重干預方式和長期效果 國外對PTG干預方案的設計較為科學嚴謹，細化了干預時間、頻次、周期和形式；重點評估了患者的依從性及長期隨訪結果；在評價指標中加入了生物化學指標，增加了研究的可信度[14,17,21]。國內有關PTG的干預研究尚未系統地評價患者對心理治療的依從性，這無法真實地反映患者的練習情況和掌握情況。目前，我國正處于研究的起步階段，需借鑒國外PTG干預方案，結合患者的疾病特征，合理地把握干預時機和方式，并納入疾病的臨床指標，提高研究的科學性和可信性。目前，大多心理治療在短期內有效，但對于長期效果卻不得而知[15,23,29]，故建議采用縱向干預研究法并長期隨訪患者的PTG水平，以及時調整治療方案，從而推進國內PTG干預研究的發展。

5 小 結

PTG對疾病的預后具有較高的臨床實用價值，可幫助患者樹立信心和希望，充分調動患者的積極情緒，促進身心的最佳康復。雖然PTG的心理干預研究日益增多，但在疾病的不同狀態下、采取何種干預措施效果最佳，這是未來研究的重點。目前，隨著心、腦、腎等各類慢性病發病率的不斷上升，患者的心理狀況也備受關注，PTG的干預對象還可擴展到冠心病、腦卒中等疾病領域，以促進PTG心理干預技術的逐漸成熟和全面應用。國內研究者應結合本土化特色，挖掘PTG的產生機制，探索行之有效的干預模式，來提高患者的生活質量，促進積極心理學在我國護理領域的蓬勃發展。

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