妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎1例

夏 杰，張雅麗，朱 婷，馬慶良，楊 巍

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203)

隨著我國“二孩”政策的實施和圍生期保健工作的深入開展，孕產婦的圍生期監護日益重要。妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎為女性處于妊娠這一特殊生理狀態下，由于多種細菌入侵引起的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進行性壞死為特征的軟組織感染，如處理不當可迅速發展，甚至惡化、死亡。本文通過回顧此例妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎患者的中西醫結合處理要點，探究其治療及護理效果。

1 臨床資料

患者，女，30歲，孕3產1(G3P1)，停經35周，既往有痔瘡病史。2017年1月27日患者無明顯誘因下出現左臀部1個6 cm×6 cm×5 cm腫塊伴發熱，最高體溫38.6 ℃，于外院就診，予溫水坐浴、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療，未見明顯好轉，且進一步加重，嚴重影響正常生活。于2017年2月2日在本院肛腸科門診就診，查截石位肛緣一圈水腫，1～9點距肛門7 cm處一紅腫腫物，約10 cm×15 cm，質軟，有波動感，觸痛(+)，查血常規白細胞(WBC)計數16.5×109/L，C反應蛋白(CRP)70.2 mg/L，N% 89.6%。初步診斷為肛周膿腫，急診入院在局部麻醉下行肛周膿腫切開排膿術，排出膿血230 mL，切口有惡臭味，估計累及筋膜，考慮壞死性筋膜炎可能，病情危重，母胎均有生命危險，轉至產科行進一步治療。入產科查體：神志清醒，體溫(T)38.2 ℃，脈搏(P) 130次/分鐘，呼吸(R)18次/分鐘，血壓(BP)132/59 mm Hg，肛周切口引流外敷料滲出多，胎心160～190次/分鐘，胎心反應尚可，無陰道流水流液。患者因肛周膿腫局部感染范圍大，為保母嬰安全，急診擬“G3P1,孕35周，胎窘？肛周膿腫術后壞死性筋膜炎可能”，完善相關檢查，立即行全身麻醉下剖宮產手術。術中娩出一女嬰，重2 220 g，新生兒出生后1、5 min時的阿氏評分(Apgar)均為10分。術后禁哺乳、母嬰隔離，帶回腹腔負壓引流管1根(術中置于子宮直腸陷凹)，予以泰能及奧硝唑抗感染，輸清蛋白、營養補液支持治療，每天化腐清創，用H2O2及甲硝唑液沖洗、紅油膏紗條引流、甲硝唑液濕敷及黃柏膏外敷。術后第1天，T 36.4 ℃,BP 112～134/73～100 mm Hg,腹部切口干燥，宮底臍下一指、質硬，陰道流血少，肛周5、7點切口見膿血及少許黑色腐敗組織滲出，無特殊異味，肛周磁共振成像(MRI)提示右側深部有多個膿腔，血常規WBC 18.3×109/L，CRP 83.35 mg/L，N% 86.9%，進流質飲食，加用中藥“肛癰方”內服。術后第2天,生命體征平穩,體溫維持在36.5 ℃左右，肛周切口見少量膿血，未見壞死組織，復查血常規WBC 11.65×109/L，CRP 75.36 mg/L，N% 83%，進半流質，乳房穴位按摩。術后第3天，病情穩定，肛周切口未見膿血及壞死組織，拔除導尿管及腹腔負壓引流管，小便自解，已排氣排便，大便成形，進食普食。膿液培養：產酸克雷伯菌；腹腔引流液培養：未見細菌生長。術后第4天，予溴隱亭口服、炒麥芽煎水服、皮硝外敷雙乳退乳治療。術后第6天復查血常規正常，術后第7天腹部傷口間斷拆線，術后第8天停用抗生素治療。術后第10天，心肺未聞及異常，腹部切口拆線、甲級愈合，子宮復舊好，惡露量少，二便正常，肛周創面炎癥消退，見新鮮肉芽生長，住院第11天出院。

2 討 論

壞死性筋膜炎是由多種細菌入侵引起的以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進行性壞死為特征的軟組織感染[1]，其起病急，進展迅速，易于發生中毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)，危及患者生命[2]。張守敏等[3]報道妊娠31周合并右大腿壞死性筋膜炎1例，許飏等[4]報道妊娠4月壞死性筋膜炎誤診1例，部位為雙乳。妊娠為女性的一種特殊生理狀態，抵抗力較差，妊娠期盆腔充血，加之增大子宮對下腔靜脈的壓迫，直腸靜脈壓增高，妊娠晚期易出現痔瘡等直腸肛管疾病，如處理不當可迅速發展，甚至惡化。肛周是此病的好發部位，占總數的25%，患者的病死率高達30%[5]。

為防止感染進一步加重，危及胎兒，本病例需要行急診剖宮產終止妊娠。術前給予泰能抗感染及營養支持，吸氧，左側臥位。嚴密觀察生命體征，觀察肛周切口引流情況。術前患者胎心率達160～190次/分鐘，有胎兒宮內窘迫可能，且生命體征不穩定，肛周感染嚴重，麻醉方式為全身麻醉，麻醉誘導至胎兒娩出時間小于10 min為宜[6]，避免新生兒窒息。新生兒醫生和兩名助產士到場，檢查搶救器械、藥品等，保證在第一時間實施復蘇。術后密切觀察患者神志、呼吸、心率、脈搏、血壓、血氧飽和度及皮膚黏膜色澤，記錄24 h出入量，警惕彌散性血管內凝血(DIC)和中毒性休克的出現。觀察神志變化，一旦患者神志恍惚或精神萎靡，應考慮全身中毒，立即搶救。及時、準確給予抗菌藥物治療，根據藥敏結果，抗厭氧菌和抗需氧菌聯合用藥。給予營養支持，輸清蛋白，增強患者自身免疫力，促進創面愈合。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白飲食，避免粗糙、刺激性食物及魚腥發物。觀察肛周創面分泌物的顏色和分泌量，每日換藥2～3次，徹底清除壞死的組織和膿液，用3% H2O2和甲硝唑液沖洗創面，再填塞紅油膏紗條引流，甲硝唑液濕敷及黃柏膏外敷。處理后傷口氧化還原電位差增高，不利厭氧菌繁殖，紅油膏內含有升藥和東丹等拔毒祛腐的藥物[7]，祛腐生肌效果好。感染控制良好后，換藥可減少為每日1～2次。為防止筋膜炎進一步擴散至盆腔，患者術后留置腹腔負壓引流管一根，應妥善固定，保持管道的通暢，注意觀察記錄引流液量、色、質。

中醫認為,壞死性筋膜炎主要是濕熱內生,下注大腸,蘊結肛門致經絡阻塞,氣血瘀滯,熱盛肉腐成膿。患者術后右側肛周深部仍有多個膿腔，給予患者中藥“肛癰方”內服[8]，具有清熱利濕、軟堅散結、補氣血、增強免疫力、抗感染的功效。術后3日內禁哺乳，可予以膻中、乳根、肩井、曲池等穴位按摩，預防乳腺炎的發生。術后第4天予退乳治療。肛周壞死性筋膜炎患者早期多表現為病變部位疼痛、腫脹，無特異性癥狀,國內報道誤診率達20.97%[9],且病死率高。因此，通過回顧此例妊娠晚期合并肛周壞死性筋膜炎患者處理要點，以便于醫務人員認識該病特點，掌握觀察要點，落實處置措施，以保證對母嬰的救治。

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