陣發性睡眠性血紅蛋白尿轉變為T大顆粒淋巴細胞白血病1例

史文婷，陶善東，鄧媛，丁邦和，何正梅，于亮，王春玲

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇淮安 223300)

陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是后天獲得性的紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內溶血病，常在睡眠時加重，可伴有發作性的血紅蛋白尿、全血細胞減少、靜脈血栓形成及不同程度的骨髓衰竭。大顆粒淋巴細胞白血病(LGLL)是一種較為少見的以淋巴細胞增殖為主的克隆性疾病，根據其細胞起源不同可分為T細胞性和自然殺傷(NK)細胞性，主要是CD3+T細胞和CD3-NK細胞的克隆性增殖，臨床上常表現為單系或多系血細胞減少。PNH轉化為LGLL的病例實屬罕見，國內外尚未見有文獻報道。現將1例多年PNH轉化為T大顆粒淋巴細胞白血病(T-LGLL)的病例報告如下，并復習文獻，旨在提高對該類疾病的認識。

1 資料分析

患者男，53歲，因“間斷性頭暈、乏力18年”入院。患者1997年7月無明顯誘因出現頭暈、乏力、發熱，排醬油色尿，入我院查外周血紅細胞、中性粒細胞CD55、CD59表達比例達PNH診斷標準，Ham試驗陽性，診斷為PNH；給予糖皮質激素治療后好轉。2005年PNH發作1次，激素治療好轉。2011年9月～2014年12月患者PNH反復發作，查嗜水單胞菌毒素變異體(FLAER)試驗陽性(FLAER-CD15+CD24-克隆占99.7%，FLAER-CD33+CD14-克隆占88.5%)。復查骨髓形態學：增生性貧血，粒/紅比例倒置(骨髓粒細胞系統占17.0%，骨髓紅細胞系統占56.5%)，偶見雙核幼紅細胞；染色體：46,XY；激素治療后好轉。2015年1月患者出現咳嗽、發熱，入我院檢查，G試驗938.9 pg/mL；胸部CT：右肺下葉感染性病變，兩側胸腔少量積液，脾臟腫大；FLAER試驗陰性；骨髓形態學：增生性貧血伴巨核系成熟抑制；給予抗真菌、抗細菌治療后復查胸部CT示好轉，G試驗93.17 pg/mL。之后患者反復發熱，體溫最高達40 ℃，盜汗明顯，感乏力，時有肝脾區疼痛；查腹部MR：脾內異常信號，門脈高壓。2015年3月患者于江蘇省人民醫院就診，查血常規：白細胞計數(WBC)1.61×109/L，血紅蛋白(HGB)79 g/L，血小板計數(PLT)58×109/L，中性粒細胞計數(NEUT)0.8×109/L，淋巴細胞計數(LYM)0.75×109/L；腹部超聲：肝損害，脾腫大，脾內低回聲；骨髓形態學：粒系增生減低，部分淋巴細胞胞質可見粗大顆粒，紅系增生明顯活躍，巨核系增生活躍，血小板散在可見；骨髓活檢：骨髓增生極度活躍，網狀纖維染色陰性；骨髓活檢組織的免疫組織化學檢測結果：CD34散在陽性，髓過氧化物酶(MPO)陽性，CD235a陽性，CD42b陽性，CD68散在陽性，CD3強陽性，CD20散在陽性，診斷考慮T淋巴細胞增殖性疾病(TLPD)；TCRβ、TCRγ基因重排陽性；骨髓免疫表型：R1門淋巴細胞38.8%，其中CD3+占85.2%，TCRVβ的24種亞家族未見明顯異常；CD4+細胞中，CD4+CD25hiCD127-占3.29%；診斷為T-LGLL；予甲氨蝶呤(MTX)10 mg每周1次口服，以及抗感染治療，復查G試驗正常，但患者仍有間斷性低熱。2015年6月11日入院查血常規：WBC 1.45×109/L，HGB 75 g/L，PLT 35×109/L；尿膽原陽性，尿膽紅素強陽性，總膽紅素173 μmol/L，直接膽紅素112.6 μmol/L；胸部CT平掃未見明顯異常；上腹部MR：巨脾，脾內多發異常信號影，肝實質信號彌漫性減低，肝內膽管擴張，肝門區多發淋巴結腫大；MRCP：巨脾，脾內多發異常信號影，肝實質信號彌漫性減低，膽總管下段結石考慮，肝內膽管輕度擴張。給予MTX 10 mg每周1次口服，醋酸潑尼松片15 mg每日1次口服，療效不佳；給予CEOP(環磷酰胺、依托泊苷、長春地辛、地塞米松)方案化療2次。2015年8月25日復查骨髓形態學：骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒細胞、紅細胞、巨核細胞三系增生，細胞形態未見明顯異常；2015年8月26日再次予CEOP方案化療1次，化療結束后，患者粒細胞缺乏，發熱，胸部CT示兩側胸腔少量積液，考慮肺部感染，給予抗感染治療，體溫時有反復，患者要求出院。2015年10月電話隨訪，患者死于感染。

2 討論

既往國外研究[1～4]發現有6例PNH和LGLL兩種疾病同時存在的病例，但國內外均未發現有PNH轉化為T-LGLL的病例報道，有必要對PNH與T-LGLL這兩種疾病的相關性進行分析。

2.1 PNH的發病機制、臨床表現及治療 PNH是后天獲得的一種或幾種造血干細胞X染色體上的磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突變使糖肌醇磷脂(GPI)錨鏈蛋白合成受阻，從而引發細胞膜上GPI錨鏈蛋白(GPI-AP)的一組膜蛋白丟失，補體活化異常導致的造血功能衰竭癥。PNH主要表現為貧血、血紅蛋白尿、感染、血栓形成和骨髓衰竭。流式細胞術是診斷PNH的金標準，FLARE試驗對PNH克隆檢出的敏感性為0.1%[5]，且不受溶血和輸血的影響[6]。

對于有典型癥狀的PNH患者需要進行早期干預治療。PNH治療主要包括：①常規治療。以對癥支持治療為主，急性溶血發作時，可給予糖皮質激素，如醋酸潑尼松片0.25～1 mg/(kg·d)，輔以維生素E、葉酸及碳酸氫鈉治療，必要時輸注紅細胞；②新藥治療。Kelly等[7]對79例接受重組人源型抗補體蛋白C5單克隆抗體(Eculizumab)治療的PNH患者研究發現，用藥1年，66%的患者可脫離輸血依賴；對195例接受Eculizumab治療的PNH患者研究[8]發現，其可以減少血栓事件的發生；其他作用包括可以抑制溶血、減少NO消耗、調節血壓、改善肺動脈高壓及呼吸困難等。其他針對補體通路的新藥有合成環肽(RA141095)[9]、Coversin、ALN-CC5[10]、重組人源融合蛋白(TT30)，但以上藥物目前國內均未上市。③聯合化療：對于激素原發耐藥、激素繼發耐藥或激素依賴的溶血等不易控制的PNH，如骨髓增生良好，可采用減低劑量的DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)方案化療，其能夠有效減少PNH克隆負荷，控制溶血，改善貧血。④異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)，是惟一可以徹底治愈PNH的有效方法，但因補體蛋白C5的問世，目前合適的移植適應證仍無定論。⑤基因治療：PNH的基因治療尚處于初級試驗階段。

2.2 LGLL的發病機制、臨床表現及治療 LGLL是一種臨床上較少見的異常淋巴細胞增殖性疾病。2008年WHO將LGLL分為3種類型，包括T-LGLL、侵襲性NK-LGLL、慢性NK-LGLL[11]。LGLL的發病機制是抗原的慢性刺激導致JAK/STAT3及Ras/MEK、ERK等多種信號通路組成性活化并下調凋亡、程序性死亡信號，進而促進大顆粒淋巴細胞長期存活。其診斷依據包括有典型的臨床表現、骨髓形態學變化、特異的細胞表型以及TCR基因重排，其中骨髓中可見典型的大顆粒淋巴細胞為其特征性表現，但不能作為診斷的必要條件。

T-LGLL約占LGLL的85%以上，無明顯性別差異，老年人多見，臨床上多起病隱匿，進展緩慢，主要表現為與中性粒細胞減少相關的反復感染、盜汗、乏力、體質量減輕等癥狀。部分可合并免疫性疾病，因此當有以上疾病伴有不明原因的血細胞減少且常規治療未見好轉時，應該考慮到是否合并T-LGLL，并完善相關檢查，避免漏診，延誤治療。T-LGLL的主要體征有肝臟、脾臟腫大，淋巴結腫大及少見的肺浸潤。T-LGLL的診斷基于大顆粒淋巴細胞的持續增多(大于6個月)，特征性的免疫表型及TCRβ/γ基因重排。典型的免疫表型為CD3+CD4-CD8+CD56-CD57+TCRα/β+[12]。

T-LGLL無癥狀患者暫不需治療，給予隨訪，當出現反復感染、粒細胞缺乏(NEUT<0.5×109/L)、繼發性貧血(HGB<100 g/L)、血小板減少(PLT<50×109/L)、脾臟明顯腫大及全身系統癥狀時可考慮治療。主要治療包括糖皮質激素聯合小劑量MTX(10 mg/m2，每周1次)或者環磷酰胺(50～100 mg/d)、環孢素A[5～10 mg/(kg·d)]、聯合化療(CHOP)等。其他方法還包括造血生長因子、CD52單抗、ALL樣方案、抗補體C5的單克隆抗體及異基因造血干細胞移植。由于缺乏大規模、前瞻性的試驗，目前尚無標準治療。

2.3 PNH與LGLL之間的關系 PNH是后天獲得的一種或幾種造血干細胞X染色體上的基因突變所致的細胞膜缺陷性溶血病。作為一種良性克隆性疾病，PNH不具有自主無限擴增的特性，但目前尚無PNH自愈的報道。

有文獻報道，PNH患者出現急性髓系白血病(AML)的概率顯著高于常人，出現AML后，PNH患者的相關癥狀消失；AML好轉后，PNH的癥狀會再次出現，該循環可反復出現。研究者推測，這可能是白血病急性期腫瘤侵犯骨髓阻止了PNH克隆進入外周血，因此外周血檢測不到PNH克隆。患者PNH發病18年后查FLARE試驗陰性，而此時骨髓可見大顆粒淋巴細胞，骨髓組織免疫組化CD3+CD4-，骨髓TCRβ、TCRγ重排陽性，TCRVβ24種亞家族未見明顯異常，符合T-LGLL診斷。T大顆粒淋巴細胞的擴增與骨髓衰竭有關，并會攻擊早期階段的多能造血干細胞。如果有PNH克隆的造血干細胞被T大顆粒淋巴細胞攻擊，那么PNH克隆被腫瘤細胞抑制或破壞消失，因此外周血中檢測不到CD55、CD59克隆。

患者確診PNH后主要給予糖皮質激素控制病情及間斷輸血治療。糖皮質激素可有效減輕PNH溶血的機制尚不明確，多數學者認為可通過某種途徑減弱補體系統的激活，從而阻止溶血。但不排除糖皮質激素抑制免疫系統，減弱腫瘤監視，從而產生二次腫瘤的可能性。Kai等[13]研究表明，PNH在骨髓為寡克隆，在外周血為單克隆，說明某些類型的PIG-A基因突變的造血干細胞在分化和(或)突變的過程中被消除[14]。目前普遍認為這種消除是通過免疫選擇造成的，通過選擇留下了能逃避細胞毒性T淋巴細胞細胞毒作用的PNH克隆。該患者PIG-A基因突變的造血干細胞或者其下游細胞有可能發生了基因突變；一種可能是，突變后的細胞在免疫選擇中被消除，而使PNH克隆消失；另外一種可能是，突變過程中發生了克隆演化，產生出具有生長優勢的惡性增殖的單克隆大顆粒淋巴細胞，從而使疾病發生轉變。

本研究患者PNH轉變為T-LGLL伴隨PNH克隆的消失，免疫機制、二次基因突變或異常表達機制均有可能在其中發揮作用。PNH作為一種克隆性疾病，可向惡性疾病發展，值得重視，其與T-LGLL之間的關系以及具體發病機制有待進一步的研究。

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