手法整復夾板外固定治療跟骨關節內骨折36例

盧治宇，王鍇波，陳書本

（青島城陽古鎮正骨醫院骨一科，山東 青島 266107）

2014年6月至2016年9月筆者用手法整復夾板外固定治療跟骨關節內骨折36例取得較滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

36例均為閉合性單側跟骨骨折，均有不同程度跟距關節面塌陷移位，受傷時間0.5h～3d。男31例，女5例；年齡28歲～65歲，平均42.5歲；按Sanders分型［1］為II型27例、III型9例；合并胸腰椎壓縮性骨折5例，合并下肢骨折2例，均為高處墜落傷。

2 治療方法

復位方法：用硬膜外麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，患肢屈髖屈膝，將一圓木棍（直徑約3～5cm）橫向抵于患足底跟骨前部，兩端固定，助手雙手抱握固定膝部，術者一手固定患足背盡量維持跖屈位，另一手緊扣住跟骨結節部以寸勁猛力向下牽拉跟骨，以恢復跟骨正常高度及B?hler角，術者再以雙手掌根大小魚際部抵于跟骨兩側在維持向下牽引力的同時用力對擠并左右搖擺跟距關節、屈伸踝關節以糾正骨折側方移位及恢復關節面平整。

固定方法：骨折復位后維持屈膝、踝關節跖屈中立體位，予以逐瘀消腫膏外敷患部，在跟骨內外側放置塔形墊，并以兩塊夾板超足底固定。攝跟骨軸側位片示：骨折對位滿意，跟骨B?hler角恢復，跟距關節面平整。最后將患肢小腿置于布朗氏架上抬高并將足跟部懸空。

護理及功能鍛煉：整復固定后每日觀察患肢腫脹變化及外固定松緊情況，并根據其變化及時調整夾板外固定松緊度，必要時在助手維持骨折對位情況下打開重新包扎固定，以預防皮膚壓瘡形成；間隔5～7d攝X片復查1次，如有再移位，及時行手法干預或調整壓墊位置、厚度。固定期間指導患者積極加強患肢足趾屈伸功能鍛煉，3周后改踝關節功能位U型石膏外固定，6～8周后拆除外固定并予以舒筋通絡中藥熏洗并扶拐下地逐漸負重練習行走。

3 療效標準

用Creighton-Nebraska跟骨骨折評價標準［2］，從疼痛、腫脹、行走能力、關節運動范圍、工作能力、穿鞋尺碼等6個方面進行評估，滿分100分。優為90～100分，良為80～89分，可為65～79分，差為＜64分。

4 治療結果

均骨折I期愈合，未見皮膚壓瘡形成、皮膚壞死、骨折復位后再移位等并發癥。隨訪6～24個月，平均18個月。根據Creighton-Nebraska跟骨骨折評價標準，評分83～95分，總平均分88.5分。優15例，良19例，可2例。

5 討 論

跟骨關節內骨折多是由于高處墜落后足跟先著地，自身重力及地面反作用力集中于足跟部，繼而導致跟骨被距骨和地面相互擠壓而產生骨折，該型骨折多有跟距關節面塌陷、跟骨橫徑增寬、B?hler角減小或消失，治療不當后期將可能出現距下關節痛、跟骰關節創傷性關節炎、腓骨長肌腱鞘炎等后遺癥［3］。因此，恢復正常的跟骨高度、寬度、B?hler角及距下關節對位關系，最大程度減輕和預防后期并發癥是我們臨床治療的重點。一般認為切開復位鋼板螺絲釘內固定術能很好的解決這些問題，但由于原本就薄弱的跟骨外側軟組織血運遭到進一步破壞，術后容易出現皮膚缺血壞死、感染、內植物外露等不良情況［4］。對于合并嚴重基礎疾病不宜開放手術或經濟困難、對預后要求不高、不具備手術條件的基層患者，采取規范合理的保守治療就非常有意義。

依據患者受傷暴力傳導機制及骨折移位特點，用中醫正骨手法先行跖屈位拔伸跟骨結節部以盡量恢復跟骨高度及B?hler角，再在維持向下牽引力的同時施以側方搖擺擠壓，使嵌插在跟骨體內骨折端松動、復位，最后在繼續維持側方擠壓力、向下牽引力的作用下作跟距關節內外翻及踝關節屈伸活動，意在磨造、平復關節軟骨面，在感覺關節內無摩擦感時手法結束。

手法整復夾板外固定治療跟骨關節內骨折應注意以下幾點問題：①整復時機：應盡量選擇在外傷后8小時內進行，此時間內關節內出血較少，關節周圍肌肉韌帶因疼痛刺激處于痙攣回縮狀態反而有利于骨折復位；②患肢體位：整復時選擇患肢屈髖屈膝跖屈位，以減少跟腱對跟骨結節的牽拉；③拔伸牽引時以圓木棍抵住足跟前部，通過杠桿作用最大程度恢復跟骨高度及B?hler角；④糾正跟骨內翻、恢復正常力線：由于跟骨內翻畸形愈合可能導致跟骨內低外高、負重力線失常，如同不均勻沉降理論［5］，后期可能間接影響踝關節、膝關節、髖關節的正常負重力線，產生疼痛、行走功能障礙等一系列并發癥，因此糾正跟骨內翻畸形是成功治療跟骨骨折的關鍵性因素之一；⑤復位標志：復位后觀察足弓高度及足跟寬度恢復，捫及跟骨體外側骨皮質平復，作跟距關節內外翻及踝關節屈伸活動均無摩擦感，則表示復位成功；⑥整復后跟骨兩側放置塔形墊并以兩塊超踝夾板跖屈位外固定，通過對骨折側方施加一個持續的壓應力以維持骨折對位、預防跟骨骨折內翻移位；⑦注意早期指導患者積極加強足趾屈伸功能鍛煉，3周后患肢踝關節改功能位U型石膏外固定，約6周后拆除外固定予以舒筋通絡中藥熏洗并運用滑頂、推捋、叩擊等孫氏手法治療以預防和緩解關節周圍軟組織粘連、攣縮，指導患者輕負重、加強患肢踝關節功能鍛煉，通過這種循序漸進的關節外軟組織松解和關節內磨造，有效預防了后期跟距關節創傷性關節炎的發生［6］。

本法對于SandersII型及關節面塌陷移位≤3mm的SandersIII型跟骨骨折療效較佳，但對于SandersIV型和某些關節面壓縮較嚴重的SandersIII型跟骨骨折，采取本法難以有效恢復壓縮關節面骨塊的高度和關節面的完整性，后期可能遺留嚴重創傷性關節炎、距下關節不穩，因此不建議實施保守治療。

手法整復治療跟骨關節內骨折具有療效佳、創傷小、痛苦少、愈合快、費用低廉等特點，雖有部分病例經整復后可能依然存在B?hler角的小部分丟失和關節面的輕度對位不齊導致跟距關節匹配度和穩定性輕度下降，但由于跟距關節屬于微動關節，后期通過減輕患肢負重、加強患肢肌力訓練、關節內磨造、中藥熏洗以及自身的代償能力和自我修復能力癥狀會獲得進一步改善，遠期療效較滿意。