分析飛機維修中人為差錯的原因分析與控制

王 飛

（94347部隊，沈陽 110000）

人為因素是通過操作者為分析對象的運用科學。對人為因素的分析能夠有利于降低人為差錯的產生。飛機維修中的人為因素是分析飛機維修人員在工作中狀態的影響因素，這對于優化維修人員的工作表現十分有利，提升了維修質量，確保飛機安全，降低人為差錯。飛機在設計與制造方面已經獲得了顯著的發展，當前因為飛機機械與設計因素發生的安全事故已經逐步減少，而由于人為差錯引發的飛機事故則逐步上升。

1 人為差錯的定義

當前人為差錯變成國內外航空事故的關鍵影響因素，人為差錯為航空業帶來的影響無法再被公眾所忽略。因為人為差錯形成的航空事故與其中的危險幾率逐步上升，展現出并不樂觀的局面，人為差錯變成航空業急需處理的問題。人為差錯在則為航空工作人員與維修人員對于外界因素影響下或本身不穩定因素所影響，無法如常判斷航空工作的危險性與安全性，發生了相應失誤與錯誤的行為，令航空活動與航空作業發生了無法逆轉的影響，甚至會對預計的目標造成影響，人為差錯會對航空裝備造成影響，并且會損壞設備，帶來相應的人員傷亡現象。人為差錯存在潛伏性與不穩定性，人為差錯形成后通常不會即刻發覺，通常均在差錯形成后的幾個月乃至幾年才會顯現出來。事故與事故，差錯與差錯之間具有一定的關聯性，通常一個差錯則釀成另一個相關差錯，差錯前后存在不穩定性，所有差錯的潛伏期有別，從造成差錯至差錯出現的區間均具有差錯的質變，釀成更加嚴重的結果，因此規避人為差錯極為迫切[1]。

2 飛機維修中的人為差錯

2.1 操作差錯

因為操作者本身的行為能力或差錯，在維修工作進行后造成了不足與差錯。首先，技術型差錯。維修人員由于欠缺應有的專業知識與操作技能，造成無法達到實際維修技術性能與安全標準的結果。此類問題多出現在專業知識與操作技能不足上，操作者無法正確評價自己，想做到位卻能力不足。其次，維護作風型。指的是維護者本身行為習慣不夠規范，欠缺工作責任感，維護作風較差，工作不認真，任意妄為，不依照制度與規程執行。這一差錯的出現通常體現出團體文化，其縱容了未通過批準的做法，令規章制度與操作規程由人的情感所取代，正確的行為無法被規范。再次，人因素型。由于工作者自身因素，在維修工作中分散精力，欠缺對事物的判斷力而形成的差錯。

2.2 系統差錯

因為維修組織管理無法精準、有效地調整維修過程中的人、機、環境等不同環節之間的關聯，以此無法滿足持續增加的維修所需而引發的不足與差錯。維修管理是為了能夠達成維修目的而執行的組織、規劃、控制、協調與改正的系統管理過程。透過進一步管理，令維修活動能夠有效執行。不論哪一環節執行不當，均會出現系統差錯。這主要體現在維修管理不當、設施與環境的影響乃至因為航空維修時的某個不足或不安全狀況未被檢查出來或未發覺而釀成的潛在失效差錯。

3 控制與管理人為差錯

3.1 降低差錯

①透過轉變硬件條件降低差錯。比如在飛機設計早期則充分考量飛機的維修性，維修口蓋位置的正確性、飛機內部線路布局合理等，令飛機在維修時能夠盡量通過最少的時間與盡量高的品質完成維修。②透過完善軟件內產生的漏洞而降低差錯。比如在編排維修手冊時，任務的引用應當簡明扼要，不要再相同任務中產生連環分任務引用的狀況，從而能夠顯著減少引用時產生差錯的幾率。③透過改善環境令維修工作更便利更可靠的實施。比如在維修廠房中安裝空調，從而有效調節室內氣溫，令操作者能夠在良好的環境中工作。④透過改善人和人相互間的作用降低錯誤。可以強化團隊協作意識，改善領導與員工之間的關系。

3.2 捕獲差錯

通過Reason模型理論提高防御性，透過航空器放行前的審查，或在作業時相互檢驗，或能夠在完成維修后操作測驗及功能檢驗，從而能夠在放行前及時找到問題。在此過程中則為在Reason模型的潛在失效層以后添加防御層，真正預防事故光源照透一切的活動層面[2]。

3.3 包容差錯

由設計維修手冊層面考量，提高航空器維修系統的包容性也能夠降低差錯的產生。飛機存在諸多機身軸線對稱可互換的零件，維護過程中可拆開維護程序，分別維護對稱零件，以免反復維修或遺漏某一程序。

3.4 管理差錯

維修單位需預防錯誤的產生，去除并降低差錯的負面影響。從而能夠創建獨立的維修安全管理系統，令此系統能夠預測差錯會發生之處，可以運用相應的預防方法規避錯誤的產生。可通過系統結論有目的地修改公司程序，修改以往對使用者不利的程序。可添加全新的預防屏障，將人為差錯降至最低。在正確操作程序時，需激勵維修人員按照程序操控。在差錯管理中，能夠強化探查差錯，提升系統對差錯的容忍度，令管理人能夠找出最深層面差錯的緣由，降低人不穩定造成的影響。在出現不安全問題時，應當通過降低差錯的方式，在未出現不安全事件時，通常為最不安全階段，還需做好預防工作，長時間無差錯會令整個系統處在無戒備狀態，令防御屏障愈發減弱。

4 結束語

總而言之，人為差錯并非無法避免的，只要通過嚴格培訓與監管，則能夠顯著規避此類現象的發生。想要提高航空業的安全與穩定性，則需預防人為差錯，真正處理安全問題的產生，從而令航空業的未來更加美好。