中文版Mishel疾病不確定感量表的重新修訂及其在中國惡性腫瘤患者中的信效度檢驗

葉增杰，佘穎，梁木子，Knobf Tish，Dixon Jane，胡蕖，曾珍，胡光云，朱云飛，邱鴻鐘*

研究顯示，2015年中國有429.2萬例新發腫瘤病例和281.4萬例死亡病例，每天大約有12 000人新患惡性腫瘤，7 500人死于惡性腫瘤［1］。雖然新醫療技術（如自然免疫療法等）的開發極大延長了惡性腫瘤患者的生存期，但確診為惡性腫瘤這一重大應激事件無疑對患者造成了巨大的身心沖擊，其中困擾患者的一個重要因素就是疾病不確定感，其被定義為一種對疾病相關事件以及自己未來的失控感，并且可發生在疾病的各個階段（如確診期、治療期、無病生存期等）［2］。疾病不確定感對于惡性腫瘤患者是一種可感知的慢性壓力源，考慮到惡性腫瘤這一疾病的特殊性（長時間的治療以及病情的反復），患者普遍會感受到不同程度的疾病不確定感，特別是在確診期以及治療后期［3］；研究證明，高水平的疾病不確定感會降低腫瘤患者的活動度、生存質量以及治療依從性，最終會對患者預后產生重要影響［4］。

惡性腫瘤患者的疾病不確定感的測量通常采用MISHEL教授［5］在1981年編制的疾病不確定感量表（MUIS），但當時MUIS的對象是普通住院患者（包括急診手術患者和慢性疾病患者），故將MUIS直接應用于惡性腫瘤患者這一特定人群是不合適的；此外，MUIS某些條目的設置在中文環境中會出現語義重復乃至歧義的情況，而且數目較多（30個條目），因此有必要對MUIS進行漢化后的重新修訂。為此，本研究組與耶魯大學的教授們合作，對MUIS進行漢化并修訂，為其臨床應用提供一些新的證據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法選取2015年7月—2016年4月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院、中山大學腫瘤防治中心、廣東省中醫院接受治療的惡性腫瘤患者（包括門診患者及住院患者）550例為調查對象。納入標準：（1）病理診斷為惡性腫瘤（Ⅰ～Ⅳ期）；（2）年齡＞18周歲；（3）有讀寫能力且認知功能正常。排除標準：不愿意接受調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料表 此資料表為自行設計，主要包括性別、年齡、教育水平、家庭收入、婚姻狀況、宗教信仰、職業狀況、腫瘤類型、腫瘤分期、自確診以來的時間、治療持續時間、治療方案、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）情況。

1.2.2 中文版MUIS

1.2.2.1 MUIS MUIS由MISHEL教授［5］于1981年編制，包括模糊和不可預測2個維度、30個條目，采用Likert 5級評分，總分30～150分，得分越高，表明患者的疾病不確定感水平越高；各維度的Cronbach's α系數為0.64～0.91，總量表的Cronbach's α 系數為 0.89～0.91。

1.2.2.2 MUIS的漢化及修訂 在取得原作者的授權后，研究者先將MUIS漢化，再由另外2位中國的雙語心理學博士研究生對漢化的MUIS進行比對與修改，形成初譯版本MUIS，接著由2位耶魯大學雙語護理學、心理學教授將初譯版本MUIS翻譯為英文版并與原量表進行比對，如出現歧義部分，則通過協商解決，此過程為循環過程，直至翻譯版本MUIS與原量表內容無出入。

由于該量表比較陳舊（制定于30年前），而且MUIS在中文語境中有很多語義重復的地方，因此2015年2—5月，邀請來自廣州中醫藥大學、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、廣州中醫藥大學省中醫醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、廣州醫科大學附屬腫瘤醫院的15位護理學、心理學、臨床醫學專家對翻譯版本MUIS進行2輪專家咨詢，15位專家的基本信息見表1；2輪專家咨詢結果如下：條目3、20、21統一為“我不確定自己的病情會如何發展”；條目5、10、11統一為“醫護人員對病情的講解通俗易懂，我能聽明白他們在說什么”；條目8、12、25統一為“我不知道這疾?。ㄖ委煟┻€要持續多久”；條目9、17統一為“我的病情時好時壞，超出了我的預估范圍”；條目22、30統一為“我很清楚什么時候我的病情加重或者緩解了”；最終形成中文版MUIS。中文版MUIS包括模糊、缺乏澄清、不可預測3個維度共22個條目，采用Likert 5級評分，總分22～110分，得分越高表明患者的疾病不確定感水平越高。

2015年5—6月選取廣州中醫藥大學第一附屬醫院的30例惡性腫瘤患者作為預調查對象，采用一般資料表、中文版MUIS對其進行預調查，問卷平均填寫時間為10～15 min，結果顯示，中文版MUIS的Cronbach's ɑ系數為0.817；同時對廣州中醫藥大學第一附屬醫院的25例惡性腫瘤患者（小學或者初中文化）進行中心性訪談，詢問其對中文版MUIS有何看法或者有何不明白之處，其表示中文版MUIS的條目通俗易懂，可以快速理解，因此并未對中文版MUIS進行進一步的語義修改。

表1 專家信息表Table 1 Brief introduction of the expert panel members

1.2.3 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS） SAS和SDS由ZUNG教授于1973年編制，每個量表由20個條目組成，按1～4級評分，總分20～80分，得分越高表示個體的焦慮/抑郁水平越高［6］。

1.2.4 中文版癌癥自我管理效能感量表（SUPPH） SUPPH是由LEV教授研制的，共29個條目，采用Likert 5級評分，總分29～145分，得分越高表明個體的自我效能感越強。中文版SUPPH包括正性態度、緩解壓力和決策3個維度，28個條目，其Cronbach's α系數為0.849～0.970，Guttman折半系數為 0.803～0.937［7］。

1.3 調查方法 采用便利取樣方法，現場由專人負責問卷的派發、回收，并回答患者對于問卷的任何問題。在調查開始前，使用統一的指導語向患者說明。共發放問卷550份，收回問卷501份，刪除無效問卷31份（散失條目所占比例＞15.0%為無效問卷），所得有效問卷470份，有效回收率為85.5%。2周后，采用EXCEL自帶的隨機程序從470例患者中選取50例采用中文版MUIS對其進行重測。

1.4 中文版MUIS條目分析、信效度分析及截斷值的確定

1.4.1 條目分析 為檢測中文版MUIS條目的項目鑒別力，將患者中文版MUIS總分由高到低進行排序，以上四分位數總分和下四分位數總分為截點，將患者分為高分組（118例）和低分組（115例），比較兩組中文版MUIS各條目得分，根據統計學標準刪除CR值＜3的條目［8］。

1.4.2 效度分析 采用SPSS 19.0軟件將470例患者分為A組（236例）和B組（234例），分別用于探索性因子分析和驗證性因子分析。

1.4.2.1 內容效度分析 采用內容效度指數（CVI）對中文版MUIS的內容效度進行評價，該值越接近1，表示越適合作為量表條目［9］。邀請上述15位專家評價中文版MUIS的內容效度，采用Likert 4級評分，0=無相關，1=弱相關，2=較強相關，3=強相關，計算各條目的CVI。

1.4.2.2 結構效度分析 采用主成分分析評價中文版MUIS的結構效度。探索性因子分析中，采用SPSS 19.0軟件進行主成分提取，為了最大限度地保存條目的信息，采用直接Oblimin法，提取特征值＞1的公因子［8］，具體的提取標準如下：（1）條目在各自因子的載荷值＞0.400；（2）如果出現條目橫跨不同因子的現象，需結合內容分析與專家商議后再確定該條目是否保留。由于中文版MUIS在部分條目的語義以及條目的數量方面與原量表有一定差異，而且MUIS在不同國家的驗證性報告中有不同的因子組成［10］，故本研究探索性因子分析中，在結合語義分析的基礎上分別對該量表進行單因子、2因子、3因子以及4因子的提取。采用LISREL 8.5軟件進行驗證性因子分析，并用RMSEA、CFI、GFI、AGFI、SRMR來對方程進行擬合度檢驗，如果 RMSEA＜0.05、CFI＞0.90、GFI＞0.8、AGFI＞0.85、SRMR＜0.06，提示這個模型的擬合度較好，是可被接受的［10-11］。

1.4.2.3 聚合效度分析 采用SAS得分、SDS得分、SUPPH總分及其各維度得分與中文版MUIS總分及其各維度得分的相關性系數評價中文版MUIS的聚合效度。

1.4.3 信度分析 采用Cronbach's α系數、折半信度系數、重測信度系數評估中文版MUIS的信度。

1.4.4 截斷值的確定 根據中國人常模［6］，利用SAS、SDS作為初步篩選標準，將惡性腫瘤患者分為情緒困擾陰性組（SAS得分和SDS得分均陰性）和情緒困擾陽性組（SAS得分陽性或SDS得分陽性），采用SPSS 19.0繪制中文版MUIS的ROC曲線，計算ROC曲線下面積，并采用約登指數衡量其截斷值［12］，計算靈敏度、特異度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 470例患者中，男290例，女180例；年齡20～62歲，平均年齡（45.7±16.9）歲；腫瘤類型：肺癌108例，胃癌84例，結直腸癌58例，肝癌72例，白血病84例，其他（乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等）64例；其他信息見表2?；颊叩?次調查中文版MUIS總分為（52.4±11.9）分、模糊維度得分為（22.1±5.8）分、缺乏澄清維度得分為（16.7±4.2）分、不可預測維度得分為（13.6±3.5）分，SAS得分為（41.3±9.7）分，SDS得分為（44.8±10.4）分，SUPPH總分為（72.8±17.9）分、正性態度維度得分為（42.8±10.9）分、緩解壓力維度得分為（23.6±6.3）分、決策維度得分為（6.4±2.1）分；第2次調查中文版MUIS總分為（51.2±12.4）分、模糊維度得分為（21.5±6.1）分、缺乏澄清維度得分為（16.5±4.0）分、不可預測維度得分為（13.2±3.7）分。

表2 腫瘤患者一般資料Table 2 Baseline characteristics of the participants

2.2 條目分析結果 高分組中文版MUIS各條目得分均高于低分組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）；由于條目17“醫務人員沒有告訴我，他們將如何治療我的疾病”以及條目20“我確信自己的精力最終是會恢復的”的CR值＜3.00，將其刪除。

2.3 效度

2.3.1 內容效度 中文版MUIS各條目的CVI為0.73～1.00，符合條目的初步篩選標準。

2.3.2 結構效度

2.3.2.1 探索性因子分析 中文版MUIS的KMO值為0.810，Bartlett's球形檢驗χ2=871.55，P＜0.001，說明適合進行探索性因子分析。單因子模型中，條目6和條目9由于載荷值＜0.400而被刪除；2因子模型中，條目橫跨因子的現象比較嚴重，出現了很多語義無法解釋的情況（如很多缺乏澄清維度中的條目落入了模糊維度中）；3因子模型能在滿足各項因子提取標準的前提下最大限度地解釋方差（57.23%），結合語義以及疾病不確定感的理論框架分析，將F1、F2、F3分別命名為模糊維度（包括條目7、9、11、14、15、16、19、21）、缺乏澄清維度（包括條目1、2、5、6、10、12、22）以及不可預測維度（包括條目3、4、8、13、18）；當將提取因子增加到4個的時候，出現了因子過度提取的情況，具體可見表4。

2.3.2.2 驗證性因子分析 當因子數從1個增加至3個時，模型的擬合指標逐漸增加，并在因子數為3個時達到最佳擬合度，此時 RMSEA=0.037、CFI=0.905、GFI=0.936、AGFI=0.911、SRMR=0.052；而當因子數從3個增加到4個時，擬合指標則不同程度降低（見表5）。

2.3.2.3 聚合效度 中文版MUIS總分及其各維度得分與SAS得分、SDS得分均呈正相關，與SUPPH總分及其各維度得分均呈負相關（P＜0.05，見表6）。

2.4 信度 中文版MUIS的Cronbach's α系數為0.825，各維度的Cronbach's α系數為0.807～0.864；中文版MUIS的折半信度系數為0.808；中文版MUIS的重測信度系數為0.836，各維度的重測信度系數為0.813～0.905，各條目的重測信度系數為 0.745～0.923。

表3 中文版MUIS條目分析結果Table 3 Item analysis results of the initial RC-MUIS

表4 中文版MUIS旋轉后的因子載荷值Table 4 Rotated loadings for different factor structure

表5 中文版MUIS不同結構的驗證性因子分析結果Table 5 Indicators of confirmatory factor analysis for different factor structure

表6 中文版MUIS總分及其各維度得分與SAS得分、SDS得分、SUPPH總分及其各維度得分的相關性分析Table 6 Correlation of the scores of the RC-MUIS and its factors with the scores of C-SAS, C-SDS, C-SUPPH and their corresponding factors

2.5 中文版MUIS（最終版） 中文版MUIS（最終版）包括模糊、缺乏澄清、不可預測3個維度，20個條目。

2.6 截斷值 中文版MUIS的ROC曲線下面積為0.828，標準誤為0.021，漸進顯著性為P＜0.001，約登指數最大值為0.474，此時截斷值為60.5分，靈敏度為0.715，特異度為0.759（見圖1），提示中文版MUIS總分＞60.5分的惡性腫瘤患者有不同程度的情緒困擾，需要臨床醫護人員額外的關注。

圖1 中文版MUIS的ROC曲線Figure 1 ROC curve for the performance of RC-MUIS

3 討論

3.1 中文版MUIS條目的合理性分析 本研究結果顯示，中文版MUIS各條目的CVI為0.73～1.00，說明這些條目的重要性得到了專家們的一致肯定；條目分析結果顯示，高分組中文版MUIS各條目得分均高于低分組，且除了條目17、20外，其他條目的CR值均＞3.00，說明其對惡性腫瘤患者有較高的鑒別力；探索性因子分析結果顯示，單因子模型由于方差解釋量過少而落選，而2因子模型雖然解釋方差量有了提升（從31.31%提升至42.94%），但其出現了大量橫跨因子的現象，而且不能用語義進行合理分析，故放棄此因子結構，這與原量表的2因子模型有出入［5］，原因可能主要有以下幾點：第一，本研究對象是惡性腫瘤患者，樣本的一致性得到了保證，而原量表針對的是普通住院患者（包括各種急性疾病及慢性疾病患者），樣本具有異質性；第二，原量表的作者由于當時統計方法的限制，只采取了最大方差法來提取因子，但是這個方法很容易因過度提取因子而導致條目信息的冗雜［13］，因此本研究采取了直接Oblimin法來提取因子，可以更多地保留條目信息并更準確地提供因子之間的相關性［14］；第三，由于醫療環境的改變，現在醫生通常會在初診時或者治療過程中給予患者大量的醫療信息，而且互聯網的普及使得患者獲取信息的途徑更加便利，因此原量表的一些維度如缺乏信息等在今天看來不太適用。另外，本研究結果顯示，中文版MUIS的Cronbach's α系數為0.825，各維度的Cronbach's α系數為0.807～0.864；中文版MUIS的折半信度系數為0.808；中文版MUIS的重測信度系數為0.836，各維度的重測信度系數為0.813～0.905，各條目的重測信度系數為0.745～0.923；說明這些條目的設計在惡性腫瘤患者中比較穩定，可以重復使用。

3.2 中文版MUIS各維度相關性及其截斷值的分析 本研究結果顯示，中文版MUIS總分及其各維度得分與SAS得分、SDS得分均呈正相關，與SUPPH總分及其各維度得分均呈負相關，說明中文版MUIS的聚合效度較好，能夠有效表達出惡性腫瘤患者的疾病不確定感水平。此外，中文版MUIS的ROC曲線下面積為0.828，標準誤為0.021，漸進顯著性為P＜0.001，約登指數最大值為0.474，此時截斷值為60.5分，靈敏度為0.715，特異度為0.759，說明中文版MUIS有71.5%的概率能檢測出患有焦慮或者抑郁癥狀的惡性腫瘤患者。

3.3 中文版MUIS的適用性分析 中文版MUIS更加精簡，便于臨床醫護人員快速了解惡性腫瘤患者的疾病不確定感水平，并根據截斷值60.5分進行大體分類，對于那些得分＞60.5分的患者進行再評估，看其是否有進行心理干預（或者請臨床心理咨詢師）的必要，這樣就能將目前有限的心理干預資源應用到最需要的群體中去。

3.4 本研究局限性 本研究中存在幾點問題：第一，由于樣本量所限，本研究主要以肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、白血病這5種患者為研究對象，而對其他病種（乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等）的患者納入較少，建議以后的研究納入這幾種疾病患者；第二，本研究為橫斷面研究，主要為驗證一種工具而設計，具有調查類研究的局限性，建議以后的研究采取縱向設計，觀察不同時期（如確診期、治療期、無病生存期等）惡性腫瘤患者疾病不確定感的特征及其影響因素，進一步驗證此工具在不同時期結構的穩定性；第三，筆者發現，與30年前相比，現在惡性腫瘤患者疾病不確定感的主要原因不是醫療信息的缺乏，而是醫療信息太多（太復雜），因此原量表的缺乏信息維度在現在看來是不適用的，有必要對中文版MUIS的模糊維度以及缺乏澄清維度進行條目的擴增，希望以后的研究能在此方向進行深入。

綜上所述，疾病不確定感是困擾惡性腫瘤患者的一個重要因素，其與患者的治療與預后有關。中文版MUIS經過重新修訂后共有20個條目，在中文環境中信效度較好，對于篩查有情緒困擾的惡性腫瘤患者具有較高的靈敏度，建議臨床使用。

志謝：感謝北卡羅萊納大學MISHEL教授授權本研究組使用MUIS，感謝為量表修訂提出意見的各位心理學、護理學教授以及參與本調查的腫瘤患者。

作者貢獻：葉增杰、邱鴻鐘進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文、英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；葉增杰、Knobf Tish、Dixon Jane、邱鴻鐘進行研究的實施與可行性分析；佘穎、梁木子、胡蕖、曾珍、胡光云、朱云飛進行數據收集；葉增杰、佘穎、梁木子、邱鴻鐘進行數據整理；葉增杰、Dixon Jane、邱鴻鐘進行統計學處理。

本文無利益沖突。

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原英文版疾病不確定感量表（MUIS）、中文版MUIS（最終版）見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附件。