肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征的診療與護理

龍兆英，胡欣玥，李 菲

（吉林大學白求恩第一醫院，長春 130021）

抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）是抗利尿激素的過量分泌，提高了遠曲小官和集合管上皮細胞對水的通透性，使水的重吸收增加，尿量減少，從而導致水潴留，尿鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等綜合征[1]。早在1957 年，Schwartz就描述了在2名支氣管肺癌的患者并發稀釋性低鈉血癥，分析其原因可能是由于ADH的不當釋放所引起， 并將之命名SIADH[2]，SIADH是導致住院患者發生低鈉血癥最常見的病因，其中肺癌又是這些病因中最多見的[3]；我科于2013年8月－2014年12月共收治了5例肺癌合并抗利尿激素分泌異常綜合征的的患者，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男3例，女2例；年齡45～66歲，平均年齡57.4歲；有吸煙3例。

1.2 臨床癥狀及檢查 入院時癥狀均以低鈉血癥為首發癥狀，而不以肺部癥狀為首發。本組患者均有不同程度的厭食、惡心、嘔吐，均主訴全身無力、頭暈。入院后查血鈉110.5～132.8 mmol/L，平均123.3 mmol/L；血鉀3.3～4.0 mmol/L ，平均3.8 mmol/L；全部經過病理活檢分型，其中小細胞癌2例，是鱗癌2例，腺癌1例。

2 治療方案及結果

對已經明確診斷的肺癌并SIADH在糾正低鈉血癥的同時進行原發病治療。多數治療2 ～ 3周癥狀可緩解，血清鈉接近正常。肺癌并SIADH患者腫瘤復發后60% ～ 70 % SIADH也隨之復發,故低鈉血癥再次出現也可以用來判斷腫瘤的控制情況[4]。當血清鈉＞125 mmol/L時，給予限制攝水的方法；當血清鈉為120～125 mmol/L，給予限制攝水及補充高滲鹽水，根據血鈉水平，補充相應3%濃氯化鈉14～24 g；若血清鈉＜120 mmol/L，患者給予限制攝水及補充濃鹽水療效欠佳，給予口服托伐普坦15 mg/d，連服1周治療[5]，用來判斷腫瘤控制情況根據低鈉程度采取糾正低鈉血癥，切記過補鈉，以免出現神經系統癥狀。5例患者中有2例患者痊愈出院，2例患者持續性無癥狀低血鈉，1例因重度感染而死亡。

3 護理措施

3.1 注意意識變化 由于低鈉血癥導致的腦水腫，患者隨時可進入昏迷狀態，護士每天都及時觀察患者的意識水平，觀察瞳孔反射，壓眶反射，在交接班時交代意識水平的變化，同時重點觀察和記錄有無抽搐等病情變化，當發生抽搐時，應立即通知醫生，準備相應的藥物，對癥治療。

3.2 嚴格記錄出入量 SIADH患者需要嚴格控制水分的攝入[6-7]，護士要嚴格記錄患者水分的進出量，一般輕型SIADH患者[8]（血清鈉在125～134 mmol/L），限制水攝入，即可見效，每日水量應該限制在少于不顯性失水和尿量之間，約0.8～1 L左右，對于嚴重者應該限制在0.5 L/d左右，而該患者的血鈉水平屬于輕型，所以每日水量限制在800 mL左右即可。

3.3 防止血管損害 患者因血鈉較低，需要長期注射高濃度鹽水，國外資料中顯示常用的是3%的鹽水用于糾正低鈉[9]，所以需要留置外周靜脈留置針，在輸液過程中，護理人員要加強巡視，防止藥物外滲，如果發生藥液外滲，靜脈出現紅腫，疼痛，應該給予50%硫酸鎂濕敷或局部涂抹藥膏等方法處理。同時頻繁的抽血，化驗離子，也會使靜脈發生一定程度的損傷，故在多次穿刺時，護士都要慎重選擇外周靜脈進行穿刺，由遠及近，有安排的穿刺。

3.4 化療藥物的相關護理 由于患者都是因為癌癥住院，在治療過程中初糾正電解質紊亂之外，還要進行化療藥物的注射，因此由化療藥物帶來的副作用也要及時的觀察和處理。用藥時要雙人核對，及時配置，保證精準用藥。對于化療藥物引起的發熱反應，要根據發熱溫度和醫囑進行有效的護理。

3.5 安全防護 患者在住院期間會多次發生抽搐，因此加強對患者的安全保護措施也非常重要。在住院期間，值班護士應該加強對患者的巡視，拉起床欄并鎖定，必要時給予約束帶固定。當患者發生抽搐的時候，立即給予牙墊，防治患者舌咬傷，待病情平穩后，立即檢查身體各部是否有皮膚損傷，如有損傷，立即處理，防止傷口進一步發展。

3.6 飲食護理 該患者處于昏迷狀態，所以給予留置胃管，進行鼻飼，每日給予高蛋白，高熱量，高維生素的飲食，根據每日的離子檢查結果，必要時給予高鹽食品。

3.7 基礎護理 患者全身無力或者是處于昏迷狀態，護理人員應加強皮膚護理，尿道口護理，口腔護理等基礎護理，每兩小時翻身，注意皮膚有無異常，做會陰部護理時，注意尿道口有無異常分泌物，尿管是否通暢。尿色是否正常，腹股溝的皮膚有無破損，殷紅。做口腔護理時，注意口腔黏膜有無破潰和異常氣味，鼻飼管是否脫出。

3.8 動態監測血鈉、尿鈉 每日根據醫生要求監測血鈉和尿鈉，慢性低鈉血癥患者持續2 ～ 5 d無或只有輕微癥狀，說明大腦已經適應低滲，若滴注過快，將有可能逆轉細胞內外滲透壓濃度，引起腦細胞脫水及萎縮，從而造成中央腦橋脫髓鞘癥，出現意識改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓等, 最終發生假性延髓麻痹、四肢癱瘓等，故定期監測血清鈉十分重要[10]。護士發現患者病情發生變化時，要及時通知醫生監測。標本留取后要及時送檢，保證檢驗結果的準確，為醫生制定治療方案提供支持。

3.9 觀察藥物反應及限制補液速度 該患者由于發生多次抽搐，遵醫生使用鎮靜類藥物，使用后，護士要注意用藥后的反應，觀察呼吸，心率，血壓，血氧飽和度是否有明顯的改變或下降。在補液過程中，注意補液的速度和用藥后的效果，補鈉速度不超過1～2 mmol/L/h，以免血鈉升高速度過快，引起心衰等并發癥[11]。

4 小結

在最初未診斷肺癌并發SIADH時，該患者以意識障礙和低血鈉為主要表現，作為護理人員在護理患者的過程中，要注意對意識狀態的觀察，藥物使用的速度和用藥后的反應，在明確診斷后，要配合醫生做好各項檢查，防止因觀察和護理不當而延誤病情的處理。同時肺癌并發SIADH時，病情復雜，變化快，預后不良，要加強護理人員對SIADH的臨床表現，臨床檢驗及護理知識的學習，以助于糾正低血鈉等電解質紊亂，有利于延長患者的生存期。