功能性消化不良的中西醫診治進展

韓榮燕，呂 康，劉樹麗，賴 賢，王 哲

（吉林大學中日聯誼醫院，長春 130003）

功能性消化不良（FD）主要表現為慢性消化不良的相關癥狀，多起病緩慢，病程長，病情反復。主要癥狀為餐后飽脹不適，早飽感，上腹痛，上腹燒灼感[1-2]。根據癥狀和進餐的關系，FD分為上腹痛綜合征（EPS）和餐后不適綜合征（PDS）2個亞型。FD全球患病率為10%～30%。中西醫治療各有特點，綜述如下。

1 發病機制

1.1 中醫病因病機 FD屬于中醫學中“痞滿”“胃脘痛”“積滯”的范疇[3]。中醫學認為，FD的發生與情志不暢、外邪侵襲、飲食所傷、脾胃虛弱等因素有關。病位包括胃、脾和肝。胃主受納，主降；脾主運化，主升；肝主疏泄，調暢氣機。陳曉樂等[4]認為肝郁犯胃是病理基礎，病變早期主要表現為肝郁氣滯，繼而以肝郁胃熱、肝郁濕阻居多，屬實證；病久耗傷陰氣，表現為肝郁脾虛、肝郁陰虛等，屬于虛實夾雜之證。

1.2 西醫發病機制 目前FD的確切發病機制尚不完全清楚，但一般認為FD的發病過程有多種因素[5]的參與，包括胃十二指腸動力異常、內臟高敏感、胃酸、幽門螺桿菌（HP）感染、精神心理障礙、遺傳、中樞神經系統障礙、飲食、生活方式等。FD發病最主要的病理生理學機制是胃十二指腸運動功能紊亂和內臟高敏感[5]。胃十二指腸運動功能紊亂主要表現為胃排空延遲和胃容受性舒張功能障礙。內臟高敏感主要表現為對機械擴張和對化學物質的高敏感。

2 治療

2.1 中醫療法

2.1.1 辨證治療 我國的《FD的中西醫結合診療共識意見（2010）》[3]認為，FD辨證分為脾虛氣滯證、肝胃不和證、脾胃濕熱證、肝脾虛寒證、寒熱錯雜證等，分別給予對應的香砂六君子湯加減、柴胡舒肝散加減、連樸飲加減、黃芪建中湯加減、半夏瀉心湯加減等可改善FD患者的不適。另外，一些中成藥制劑可能對FD患者的治療有一定作用，如胃蘇顆粒、枳術寬中膠囊、香砂六君子丸、荊花胃康膠丸、氣滯胃痛顆粒、達立通顆粒、蓽鈴胃痛顆粒、溫胃舒膠囊、三九胃泰顆粒等，但其具體療效不確切。胡學軍等[6]用健脾理氣方（黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，砂仁10 g，木香10 g，法半夏15 g，陳皮10 g，延胡索15 g，郁金15 g，海螵蛸15 g，合歡皮15 g）隨證加減治療，可有效改善脾虛氣滯型患者的癥狀。張乃霖等[7]應用擬疏肝解郁和胃湯（柴胡10 g，黃芩10 g，枳實10 g，木香10 g，姜半夏10 g，六神曲10 g，厚樸10 g，甘草10 g，蒲公英、白芍、陳皮各20 g）隨癥加減治療，結果顯示，對肝胃不和型FD患者的臨床癥狀的總有效率達到91.7%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。吳樹信[8]應用健脾降濁化瘀湯（黨參15 g，丹參15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，白芍15 g，藿香15 g，茵陳15 g，厚樸10 g，石菖蒲12 g，紅花10 g，桃仁10 g，滑石20 g），隨癥加減治療，總有效率為92.5%，療效優于單用嗎丁啉者（P＜0.05）。蘇洪佳等[9]進行系統評價研究，結果顯示枳實消痞湯治療FD的臨床總有效率，治愈率及主要臨床癥狀改善情況均優于對照組，提示枳實消痞湯治療FD有一定的臨床療效。

2.1.2 中醫特色治療[10-11]除了中醫內科的辨證治療及中成藥治療外，中醫外治法在治療FD中也發揮了重要作用。其中針刺療法、耳穴療法、腹部推拿等在臨床有廣泛應用。對于實證，針刺療法以毫針刺足厥陰肝經、足陽明胃經穴位，采用瀉法，多取足三里、中脘、內關、天樞、陽陵泉等；對于虛證，以毫針刺足太陰脾經、足陽明胃經穴、背俞穴為主，采用補法，多取胃俞，中脘、內關、脾俞、足三里等。耳穴療法取肝、脾、胃、大腸、小腸、交感按壓10 min，2次/d，1個療程為7 d。腹部推拿法多以順時針摩腹，點中脘、天樞、足三里等，搓摩脅肋，推揉胃脘，點按關元、氣海，振腹每次25 min，隔日1次，每周3次，療程為4周。另有報道稱背俞指針療法、穴位埋線法、藥物罐療法、整脊療法、穴位注射、穴位貼敷法等對FD有一定的療效。

2.2 西醫療法

2.2.1 一般治療 解釋病情并安慰患者，指導患者調整飲食及生活習慣，如少量、多餐，避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），減少食用粗糧、高脂飲食、刺激或辛辣食物，減少飲用碳酸飲料、酒精、咖啡和濃茶等[12]。

2.2.2 根除Hp感染 羅馬IV版FD臨床管理流程圖[13]中描述，在診斷FD本身之前，應進行上消化道內鏡檢查、Hp檢測和治療。特別是在胃癌發病率高的亞洲地區，及時進行內鏡檢查[14]、Hp檢測和治療將會更有益[2]。最近的研究顯示[15]，根除Hp治療后改善了FD的癥狀,可能與其潛在的有益作用有關，如預防胃癌和胃潰瘍復發。根據京都共識[16]的會議文件，感染Hp的FD患者根除治療6個月～1年后，需進一步評估來確認根除治療的長期效果。

2.2.3 抑酸藥物 1）質子泵抑制劑（PPI）：日本近期的一項研究[17]也發現PPI對EPS的癥狀的緩解情況優于PDS，對于PDS亞型的患者，PPI的療效與安慰劑均顯示無效。共識指出[5]在控制FD癥狀方面，大劑量PPI治療并不優于標準劑量。2）H2受體拮抗劑（H2RA）：在2012年的系統回顧中，Lacy及其同事報道[18]，在12項隨機對照試驗中，使用H2RA治療的消化不良癥狀改善率為54%，安慰劑組為40%。我國FD共識提出[5]，推薦PPI或H2RA作為FD尤其是EPS患者的首選經驗性治療藥物，療程為4～8周。如癥狀改善不理想，可調整治療藥物。3）沃諾拉贊（Vonoprazan）[19]：是一種鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB），通過競爭性抑制胃表面的H+，K+-ATP酶的鉀離子，可逆地抑制胃酸分泌。是一種可能用于FD的藥物。由于其臨床應用的時間較短，且目前無我國的臨床研究報道，對于其是否可以有效控制FD的癥狀，還需要進一步進行研究。

2.2.4 促動力藥物 我國FD共識[5]指出，由于部分FD患者存在胃排空延遲和胃容受性舒張功能障礙，因此促動力藥物是FD治療中的重要藥物，有助于緩解FD患者上腹脹、惡心和早飽等進餐相關的上腹部癥狀，可作為FD特別是PDS患者的首選經驗性治療。國內應用較多的促動力藥物主要有莫沙必利、伊托必利及多潘立酮。最近的一項薈萃分析[20]得出結論，伊托必利是一種多巴胺D2受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑，可改善早飽和餐后飽脹癥狀。

2.2.5 抗抑郁藥 由于難治性功能性消化不良包括抑郁癥和焦慮癥等精神病表現，許多醫生選用抗抑郁藥為患者治療，日本的臨床實踐中使用抗抑郁藥如坦度螺酮（tandospirone）等作為二線治療藥物[2]。有研究報道[21-22]，三環類抗抑郁藥（TCAs）在治療功能性消化不良癥狀方面是有效的，如阿米替林（amitryptiline），但對FD的不同亞型治療效果存在差異，對某些慢性疼痛的FD患者尤其有效，而對PDS癥狀或排空延遲無效。

與TCAs相比，服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物艾司西酞普蘭（escitalopram）的患者的臨床癥狀沒有改善[21]。另外，VAN等報道[23]，與安慰劑相比，接受選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物文拉法辛（venlafaxine）治療患者的癥狀嚴重度沒有顯著改善。

5-HT1受體激動劑丁螺環酮對近端胃有松弛作用，可改善消化不良癥狀，如上腹部疼痛和腹部不適。同時，它作為一種非苯二氮卓類抗焦慮劑，可以增強SSRIs對精神心理癥狀的治療作用。

2.2.6 阿考替胺（acotiamide，Z-338） 是用于治療FD的新型上消化道（GI）運動調節劑和應激調節劑[24]。歐洲、美國、日本進行的II期臨床試驗顯示阿考替胺對FD有效，尤其是與進食相關的癥狀，如餐后飽脹、上腹脹和（或）早飽，最佳治療劑量為100 mg，每日3次。在歐洲，III期試驗正在準備評估阿考替胺對FD的治療效果。

3 結語

綜上，FD發病與多種因素有關，至今仍未闡明其發病機制，從而無標準治療方案。目前西醫仍缺乏有效的FD治療藥物，應對飲食調整及心理治療加以重視，并關注阿考替胺等新藥的研發。中醫藥治療FD注重整體研究，有很大的優勢，但目前停留在臨床觀察階段。總之應根據患者的個體情況采用個體化治療方案。未來應制定科學的診斷分型方法，建立良好的動物模型，闡明發病機制，嚴格按照隨機對照試驗（RCT）的原則進行臨床研究，為FD的臨床治療奠定基礎。