超聲內鏡引導下支氣管針吸活檢在肺癌及縱隔病變中的診斷價值

(1復旦大學附屬中山醫院呼吸科 上海 200032; 2福建省三明市第一醫院感染科 三明 365000)

支氣管鏡檢查是肺部疾病診斷中不可或缺的重要檢查方法,但臨床上常遇到支氣管鏡直視下不能窺見或僅表現為呈外壓性隆起的氣管支氣管腔外病變,如縱隔、肺門淋巴結腫大及支氣管腔外占位性病變。當常規支氣管鏡檢查未能明確診斷時,對于上述部位病變可行超聲內鏡引導下支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)檢查獲取細胞學或組織學標本。近年,隨著操作方法及穿刺針的不斷改進,EBUS-TBNA已被廣泛運用于肺門及縱隔病變的診斷,適應癥包括:縱隔及肺門占位性病變的診斷、縱隔或肺門不明原因腫大淋巴結的診斷[1]。

傳統 TBNA 依據胸部 CT 掃描結果確定可能的穿刺點進行“盲穿”,它不能確定穿刺針是否達到病灶,難度較大,診斷準確率各異(15% ～ 89%),敏感性與操作者的經驗水平密切相關[2]。與傳統TBNA 相比,EBUS-TBNA的優點是穿刺過程中能實時觀察到病灶的大小、位置及病灶與臨近血管的關系,定位準確,且能對傳統TBNA下相對危險部位的病灶進行穿刺[3]。

一直以來,縱隔鏡及胸腔鏡等外科活檢是縱隔疾病診斷的“金標準”,但其操作過程復雜、創傷較大且價格高,有一定的并發癥及死亡率[4]。有研究發現EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期的準確性與縱隔鏡活檢大致相仿[5]。EBUS-TBNA可穿刺部位包括2R、2L、4R、4L、7組、10R、10L、11R、11L、12R、12L組淋巴結,與縱隔鏡相比創傷小、操作簡便、安全性高、費用較低,有學者認為EBUS-TBNA在肺癌縱隔淋巴結分期中可取代縱隔鏡活檢[6]。

本研究通過收集復旦大學附屬中山醫院呼吸內科2015年1至12月的就診病例,對經胸部CT或PET-CT檢查顯示肺門或縱隔淋巴結腫大及胸內氣管、支氣管旁腫塊的368例患者行EBUS-TBNA檢查,回顧分析其臨床資料,探討EBUS-TBNA 在肺癌及縱隔病變中的診斷價值。

材 料 和 方 法

一般資料收集復旦大學附屬中山醫院呼吸內科2015年1至12月行EBUS-TBNA檢查的患者臨床資料,PET-CT或胸部CT顯示氣管、主支氣管旁肺部或縱隔有占位或縱隔淋巴結腫大。本研究共納入368例患者,其中男性232例,女性136例,年齡29～81歲,平均年齡60.2歲。肺部伴肺門和(或)縱隔占位性病變246例,單純縱隔和(或)肺門占位性病變 122例。經排除支氣管鏡檢查相關禁忌,所有患者行EBUS-TBNA 檢查,術前簽屬知情同意書。

主要儀器超聲支氣管鏡檢查系統為日本Olympus公司產品,包括超聲光纖電子支氣管鏡(型號:BF-UC260F-OL8)和電子掃描超聲專用主機EU-C2000。采用22G細針穿刺,穿刺最大深度可達4 cm,當超聲探頭探及病灶后,超聲實時監視下穿刺進入病灶,在負壓吸引下反復多次抽吸病灶組織。

穿刺前準備患者在行EBUS-TBNA操作前1周內完善凝血功能、血常規、肺功能和心電圖等檢查,停用抗凝藥物1周;完善胸部CT或PET-CT檢查,明確病灶位置及大小。穿刺前禁水及禁食不少于4 h;操作前給予2%利多卡因局部麻醉,操作全過程中予吸氧,監測脈氧、心率。

穿刺及標本送檢先行常規支氣管鏡檢查各支氣管管腔,再換超聲支氣管鏡檢查,超聲探頭到達目標病灶位置,充盈水囊并探查,根據超聲影像確定目標病灶具體位置、測量病灶,觀察病灶形態、回聲強度及與周圍血管的關系,選擇合適的穿刺點及進針深度,超聲實時監測下穿刺進入病灶,在負壓吸引下反復多次抽吸病灶組織。根據取得的目標病灶組織標本量,每個病灶穿刺1～4次。對收集的標本行組織病理學檢查及液基細胞學檢查。

EBUS-TBNA結果判斷組織病理、液基細胞涂片中主要見淋巴細胞,判斷為穿刺到淋巴結,見到大量紅細胞,則考慮穿刺失敗。EBUS-TBNA陽性結果:(1)標本中見惡性腫瘤細胞;(2)標本中見可疑惡性腫瘤細胞,不能進一步確定類型,結合臨床表現高度懷疑惡性腫瘤,經胸腔鏡、縱隔鏡、經皮肺穿刺、開胸活檢及淋巴結活檢等其他方法取得組織,病理確認為惡性腫瘤;(3)標本中見類上皮細胞、多核巨細胞增生性結節,考慮肉芽腫病變;(4)標本中任一部位,組織病理學或液基細胞學其中一項陽性。EBUS-TBNA陰性結果:所有穿刺部位組織病理學及液基細胞學均為陰性。患者EBUS-TBNA結果陰性,進一步通過經皮肺穿刺、縱隔鏡、胸腔鏡、開胸手術及淺表淋巴結活檢等方式取得組織病理,其病理結果為最終診斷;若無病理學依據,臨床隨訪至少6個月,以臨床診斷為最終診斷。

統計學分析應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析,計算敏感性、特異性及準確率。敏感性是指臨床確診為惡性腫瘤患者,EBUS-TBNA判斷結果為陽性;特異性是指臨床確診為非惡性腫瘤患者,EBUS-TBNA判斷結果為陰性;準確性是指EBUS-TBNA判斷正確的病例占所有入組病例的百分比。

結 果

穿刺結果368例患者共穿刺387組淋巴結,氣管、支氣管腔外病灶56例。每組淋巴結或氣管、支氣管腔外病灶行1～4次穿刺,平均2.6次(表 1)。368例患者操作過程順利,主要并發癥為穿刺點少量出血,一般無需特殊處理即自行止血,未出現氣胸、縱隔氣腫和大出血等嚴重并發癥。

病理診斷及隨訪結果本組患者經病理學檢查確診惡性腫瘤 252 例,其中經EBUS-TBNA穿刺活檢確診惡性腫瘤232例(226例經病理確診,6例見異形細胞,疑癌)。共有肺腺癌 105 例,肺鱗狀細胞癌39例,肺小細胞癌56例,肺大細胞癌1例,腎透明細胞癌肺轉移1 例,淋巴瘤3例,胃癌肺轉移1例,肺癌無法分類26例(表2)。其中有9例EBUS-TBNA 組織學陰性且液基細胞學陽性(腺癌2例,小細胞癌2例,惡性腫瘤未分類5例)。有6例見異形細胞,疑癌,經胸腔鏡確診肺鱗癌1例;經皮肺穿刺確診肺非小細胞癌1例;肺部其他部位支氣管肺活檢確診肺腺癌2例、鱗癌1例;開胸手術確診右肺神經鞘瘤1例。

表 1 252 例惡性腫瘤患者經 EBUS-TBNA 穿刺的位置及結果Tab 1 The aspiration position and result of 252 cases of malignant tumor

LN:Lymph node.

討 論

有研究表明EBUS-TBNA 對肺癌診斷和縱隔淋巴結分期顯示出良好的敏感性(85.0%～95.0%)和特異性(100%)[7]。本研究368例患者中共診斷惡性腫瘤252例,其中經EBUS-TBNA診斷232例。EBUS-TBNA對肺癌的診斷敏感性為92.1%,特異性為100% 。研究結果表明,在氣管旁縱隔或肺門等復雜疾病診斷中,該檢查發揮重要的作用。

表 2 EBUS-TBNA 診斷病例病理類型分布Tab 2 Pathological type of EBUS-TBNA diagnosed cases

EBUS-TBNA:Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration;F/U:Follow up.

EBUS-TBNA操作中,在留取了組織病理學標本的基礎上進一步留取液基細胞病理學標本,有助于提高診斷,232例腫瘤患者中有9例組織病理學陰性而液基細胞病理學陽性,提示EBUS-TBNA操作中除重視組織病理活檢外,液基細胞學檢查也是對診斷的重要補充。

已有的文獻報道顯示EBUS-TBNA在肉芽腫性病變中的診斷中具有較高的敏感性,達85%～94%[8-9]。結節病與結核病病理均為肉芽腫性病變,結核病部分可伴有干酪樣壞死,但增殖型結核與結節病形態相似,較難區分,需結合臨床表現及治療效果才能最終明確診斷。本組EBUS-TBNA檢查診斷結核病25例,結節病35例。25例結核病中11例病理見干酪樣壞死,14例僅見肉芽腫病變,結合胸部CT見典型的結核影像學改變或痰、肺泡灌洗液中檢出抗酸桿菌而進一步明確診斷。35例結節病的病理檢查示非干酪性類上皮細胞樣的肉芽腫性病變,結合其典型的肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大及臨床上無結核病的依據而明確診斷。本組中結核病及結節病經治療后,隨訪觀察病灶均有吸收減小,支持診斷。另有7例肺結核患者EBUS-TBNA病理陰性,而經其他方式明確診斷:3例支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌陽性,1例痰找抗酸桿菌陽性,2例縱隔鏡檢查見壞死性肉芽腫,1例依據典型的肺CT結核影像學改變而作出臨床診斷,7例患者經抗結核治療后,病灶吸收減小,治療有效而臨床考慮結核病診斷。另有3例肺結節病患者,胸部CT示肺門、縱隔淋巴結腫大為對稱性多發腫大,支氣管鏡下見氣管支氣管內見多發小結節樣突起,經激素治療有效而臨床診斷結節病,但EBUS-TBNA穿刺活檢病理結果陰性,提示同時做黏膜結節活檢或肺活檢可能有更高的診斷率。本組中經EBUS-TBNA檢查共35例結節病和25例結核患者明確診斷,診斷陽性率分別為92.1%和78.1%。本組研究表明,單純EBUS-TBNA穿刺活檢對結節病、結核病等肉芽腫病變有較高的診斷陽性率,對于支氣管黏膜或肺部有病變的,應同時做黏膜活檢或肺活檢。

長期以來,臨床醫師對EBUS-TBNA在惡性淋巴瘤的診斷中存在較多的顧慮,因為EBUS-TBNA穿刺針較細,所取得組織標本量較縱隔鏡小,限制了對淋巴瘤的診斷[10],本研究共有5例惡性淋巴瘤經EBUS-TBNA檢查明確診斷3例惡性淋巴瘤。2016年Erer等[11]指出EBUS-TBNA對新發的淋巴瘤診斷陽性率為61.6%,說明EBUS-TBNA仍可作為惡性淋巴瘤一線篩查的手段,結合這一技術創傷小和安全性高的優點,仍有過半數的患者可避免風險及創傷更大的外科活檢[12]。

EBUS-TBNA仍存在不足之處,由于所取標本較少,可能出現假陰性,且對部分惡性腫瘤分型有困難。大量的不在氣管及支氣管旁的肺部病變也不適合EBUS-TBNA檢查。本組252例惡性腫瘤中,20例EBUS-TBNA病理陰性;6例病理見異形細胞,疑癌,未能明確診斷;36例考慮惡性腫瘤,但病理類型無法進一步確定。惡性腫瘤假陰性病例中,鏡下僅有血凝塊伴少量淋巴細胞,考慮與穿刺標本取材不足或淋巴結小灶轉移導致假陰性結果。另外,操作醫師熟練程度的不同以及病灶的大小、位置的不同,也會導致假陰性結果。臨床醫師應充分考慮到EBUS-TBNA的局限性,對于臨床考慮為惡性病變而EBUS-TBNA為陰性結果的,應盡可能進一步采用其他方法確認[13]。

大量的研究已經表明:EBUS-TBNA 具有較高的安全性及較少的并發癥。常見并發癥有:穿刺部位少量出血、氣道痙攣及低氧。僅少數患者術后發生氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等并發癥,其發生率不足1%。因EBUS-TBNA是在超聲實時監視下穿刺,誤穿到大血管導致大出血的可能性很小,又因穿刺針為22G細針,絕大多數患者僅在穿刺點有少許出血。本研究中368例患者主要并發癥為穿刺點少量出血,均未進行特殊處理,未出現氣胸、縱隔氣腫和縱隔出血等較嚴重并發癥。

綜上所述,EBUS-TBNA 技術可在局麻下進行,是一項方便、安全、微創的檢查方法。EBUS-TBNA對經傳統支氣管鏡技術不能明確病因的肺門和氣管旁的縱隔淋巴結及占位性病變有較高的診斷率和安全性。腔內超聲探查并引導穿刺活檢作為支氣管鏡下的一種輔助手段,為獲取傳統氣管鏡技術無法取得的肺門或縱隔淋巴結及氣管、支氣管旁病變組織提供了一種可靠手段,并有較高的診斷敏感性及特異性;對于肺癌的縱隔淋巴結分期,有逐漸取代縱隔鏡的趨勢。

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