髕骨單隧道與雙隧道重建內側髕骨韌帶的臨床療效對比

李發東 孟剛 趙輝 郭鑫 楊新成

（新疆維吾爾自治區昌吉回族自治州中醫醫院 昌吉 831199）

髕骨脫位是在青少年中較為常見的臨床疾病，在2010年以前我院對該病均采用保守治療，即發生髕骨脫位后用石膏或支局固定1個月，1個月后去除外固定開始功能鍛煉，但發現1～2年內發生再脫位的幾率很高。孔祥帶等[1]研究認為首次急性髕骨脫位可以采用保守治療，但長期的隨訪顯示15%～44%的急性脫位患者保守治療后會出現髕骨再次脫位。骨科醫生在臨床上采用不同的方法治療復發性髕骨脫位，取得了滿意的臨床效果。近年來，生物力學研究證實，內側髕股韌帶（MPFL）是防止髕骨外移和控制髕骨運動軌跡的重要軟組織，可提供50%～60%的限制力[2]，因此內側髕股韌帶重建，旨在恢復正常的髕周組織解剖結構，是治療髕骨脫位的主要手術方式。2010年以后，我科對復發性髕骨脫位的治療主要以髕骨單隧道或雙隧道重建內側髕股韌帶手術為主，取得了滿意的效果?，F報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2016年5月在關節鏡下行內側髕股韌帶重建治療的47例復發性髕骨脫位患者作為研究對象，按照治療方法的不同分為髕骨單隧道重建組22例和髕骨雙隧道重建組25例。其中髕骨單隧道重建組中男性7例，女性15例，年齡16～33歲；髕骨雙隧道重建組中男性10例，女性15例，年齡16～30歲。兩組患者的髕骨脫位的次數均≥2次；主要臨床表現為髕周痛，上、下樓及運動時髕骨不穩；體格檢查：患側屈膝30°向外側推移髕骨移動度＞1.5 cm，髕骨內側壓痛陽性，診斷為髕骨脫位；向內側推移髕骨移動度＜髕骨寬度的1/4，為外側過度緊張；此標準也是用于判定術中重建內側髕股韌帶的張力，確定髕外側支持帶是否需要松解及松解程度的一個依據。兩組一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 有膝關節外傷史，髕骨脫位發生≥2次者；髕骨存在不穩定癥狀，髕骨恐懼試驗陽性者；MRI顯示患側髕骨韌帶損傷或斷裂者；X線和CT顯示髕骨傾斜角增大者；患者骺板已閉或生長高峰期已過者。

1.3 排除標準 術前無明顯外傷史者；X線和MRI顯示不支持髕骨外脫位者；髕骨高度：Insall-Salvati指數＞1.5者；CT測量顯示股骨滑車溝角＞150者；全身韌帶松弛癥者。

1.4 方法

1.4.1 髕骨雙隧道組 手術由同一組醫師完成，術前對每位患者進行評估；對測量后脛骨結節-股骨滑車間距（TTTG）＞2.0 cm的患者，術中同時進行脛骨結節內移，本組共有5例患者在術中進行了脛骨結節內移，手術先行關節鏡下檢查，對髕骨軌跡進行評估，確定脫位存在，對有游離體的進行清除，若需進行脛骨結節移位，先行移位手術；在脛骨結節內側切一長約3 cm的切口，游離同側半腱肌，將腱器沿肌腱走形方向取出，游離端編織縫合2～3 cm，在髕骨內側緣切一長約3～4 cm的縱行切口，暴露髕骨內緣及髕骨縱軸中線近端1/2的骨面，在髕骨內緣長軸1/2處中點及向近端1 cm的中軸線上定點，再在距髕骨內側緣2 cm的表面縱軸線上定出與髕骨內側緣兩點分別相垂直線的交點，用4根準備好的2.0克氏針分別于4個點打入使其兩兩相交，用4.5 mm的空心鉆沿4根導針鉆孔，使其兩兩相通，將編織好的肌腱一端沿髕骨內側緣孔依次穿過4個孔，兩游離端在髕骨內側緣，肌腱通過髕骨上表面時均在骨膜下緊貼骨面，以利于后期腱骨愈合；以股骨內髁為中心切一長約3 cm的縱行切口，透視下，在股骨內上髁后上方1 cm處和股骨內收肌結節之間的區域內用克氏針定位韌帶于股骨側等長性最好的附著點，之后將定位好的克氏針用空心套筒套在克氏針上，保持位置和方向不變，取出克氏針，將帶孔導針沿空心套筒套斜向外上方打入并穿出膝上大腿外側皮膚，用直徑7 mm的空心鉆沿導針建立深度約3 cm的股骨隧道，膝關節屈曲30°～40°時，將肌腱兩游離端經皮下內側支持帶淺層由編織線牽入股骨隧道，牽引線自大腿外側經皮膚拉出，關節鏡監視下，屈膝30°～40°時，動態觀察髕股關節的匹配程度和髕骨軌跡的恢復情況，牽拉牽引線調整移植肌腱張力；若張力太大，髕骨活動度＜0.5 cm，可適當松解外側支持帶，牽引張力適度，髕骨軌跡恢復正常后用直徑7 mm的可吸收界面螺釘固定。見圖1。

圖1 髕骨雙隧道組

1.4.2 髕骨單隧道組 術前對每位患者進行評估；對測量后TTTG＞2.0 cm的患者術中同時進行脛骨結節內移，本組共有5例患者在術中進行了脛骨結節內移，取腱同雙隧道組，在髕骨內緣縱軸中點的位置定點，再在距髕骨內側緣2 cm處，髕骨表面的縱軸線上定出與髕骨內側緣中點分別相垂直線的交點，用2根準備好的2.0克氏針分別在2個點打入使其相交，將編織好的肌腱一端沿髕骨內側緣穿出髕骨表面，股骨隧道定點及最后固定同雙隧道組。見圖2。

1.4.3 術后鍛煉 術后6 h，行患側股四頭肌等長收縮鍛煉；行脛骨結節內移術者，下肢可調支具屈曲15°固定膝關節；4周后，指導下開始屈膝功能鍛煉，拄雙拐部分負重下地行走；未行脛骨結節內移術者，術后第2天拄雙拐部分負重下地行走，4周內屈膝達到90°；8周內佩戴支具功能鍛煉；2個月后，完全負重行走；6個月后根據可逐步恢復正常的體育活動。

1.4.4 影像學檢查 膝關節屈曲30°，拍標準的膝關節正、側位X線片及下肢全長力線位片，對下肢力線和髕骨高度進行評估；橫斷面CT平掃加重建，測量髕骨外移率、髕骨傾斜角及TTTG，判斷股骨滑車發育情況；MRI檢查患側髕骨韌帶損傷或斷裂情況。

1.5 觀察指標 評估患者術前和末次隨訪時的Kujala評分和髕骨傾斜角。

1.6 統計學方法 數據處理采用SPSS18.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體恢復情況 47例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～72個月（平均39個月），隨訪期間均未出現髕骨再次脫位，無髕骨骨折。

2.2 兩組患者治療前后的Kujala評分情況比較治療后兩組患者的Kujala評分與治療前相比較，差異均有統計學意義，P＜0.05；治療后兩組患者的Kujala評分相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。

表1 兩組患者治療前后的Kujala評分情況比較（分，x±s）

2.3 兩組患者治療前后的髕骨傾斜角情況比較治療后兩組患者的髕骨傾斜角比治療前均有縮小，差異有統計學意義，P＜0.05；治療后兩組患者的髕骨傾斜角相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。

表2 兩組患者治療前后的髕骨傾斜角情況比較（°，x±s）

3 討論

在臨床上，創傷性髕骨脫位最為常見，對于首次髕骨脫位者，多采用石膏或支具固定的方法治療。趙建寧等[3]認為，對初次創傷性髕骨脫位者，若影像學和臨床檢查顯示有合并軟骨損傷、骨軟骨骨折和嚴重的內側穩定結構損傷應采取保守治療。蘇守文等[4]報道，對于急性髕骨脫位者，手術治療后脫位復發率較保守治療低，且膝關節短期功能恢復情況及穩定性優于保守治療，但是保守和手術治療兩種治療方法在膝關節Kujala評分、半脫位復發率、再次手術率和膝關節不穩癥狀發生率方面相比較，差異無統計學意義。因此，對于初次髕骨脫位采用保守治療是有依據的，治療得當，大部分患者韌帶是可以愈合的，隨著病例數量的增多，我們發現復發性髕骨脫位的病例數增多，這類人群運動質量明顯下降，在進行劇烈活動時有恐懼感。

隨著對髕骨脫位的認識不斷深入和治療原則的不斷變化，讓我們對髕骨脫位有了重新認識。本研究中采用兩種不同的手術方法治療47例復發性髕骨脫位患者，術后進行了療效比較，得出了相對客觀的結論。從大量文獻可以看出，對于復發性髕骨脫位患者，手術治療是必要的。研究表明，髕股關節內外側結構對維持髕骨穩定性起著重要的作用，而內側髕骨韌帶在阻止髕骨外脫位的內側結構中發揮50%～60%的作用。據報道，在外傷性髕骨脫位的患者中約有94%合并內側髕骨韌帶損傷，因此髕骨脫位手術中重建內側髕骨韌帶是主要的手術步驟。目前，治療髕骨脫位的手術方法很多，在臨床上也取得了不錯的效果，但尚未有統一標準的手術方法，究其原因，主要是髕骨脫位發生的機制比較復雜。治療復發性髕骨脫位基本都需要行髕股內側韌帶重建，韌帶在股骨側的附著點的選擇及固定方式基本上是統一的，主要以界面螺釘固定為主，而髕骨側的固定方式卻是多樣化的，經典的手術方法包括髕骨單隧道、雙隧道重建和帶線錨定固定分單束、雙束重建。骨髓道重建時，隧道可以不打穿髕骨，也可以直接從內側緣直接打通到外側緣（髕骨骨折的幾率增大）。重建時在髕骨內側緣隧道的開口點也是統一的（近端1/3～1/2的位置），我們采用的髕骨單隧道和雙隧道重建兩種手術方法均采用髕骨內側緣到距髕骨內側緣2 cm的骨髓道，以防止髕骨骨折，骨髓道創傷較大，雙隧道較單隧道創傷更大。雖然雙束是解剖重建，但術后遠期效果顯示，與單隧道相比并無統計學差異。

本研究中，術后并未發生重建后骨折，療效可靠，在手術過程中根據術中情況大部分患者做了外側髕骨韌帶松解，每組均有5例患者根據術前TTT-G值測量進行了脛骨結節內移，術后隨訪兩組患者均未出現復發病例。徐雁等[5]采用自體股薄肌腱改良髕骨雙骨道法重建MPFL，認為這是一種可靠安全經濟的手術方法。劉陽等[6～7]采用自體肌腱移植雙束解剖重建內側髕骨韌帶治療髕骨脫位，用錨定將肌腱固定在髕骨內側緣上，取得了較好的臨床效果。該技術由于不用建骨髓道，其損傷小，也受到同仁們的認同，但錨定固定的剛度弱于骨髓道固定，剛開始功能鍛煉時要注意鍛煉的強度，且錨定價格較貴，而骨髓道重建則具有固定牢靠、腱骨接觸面大和愈合快等優點。

秦樂等[8～9]認為嚴重股骨滑車發育不良、TT-TG異常、高位髕骨及不恰當的術后康復訓練可能是導致術后復發的重要原因。因此，我們在選擇手術病人時排除了高髕癥和嚴重滑車發育不良的患者，這類患者通過髕骨韌帶重建、松解外側支持帶及脛骨結節移位并不能取得好的臨床療效，需進行更為復雜的手術治療。髕骨單隧道和髕骨雙隧道固定是臨床治療髕骨脫位髕骨側韌帶的可靠方法，臨床效果肯定，遠期隨訪，兩組的膝關節功能評分相比較并無統計學差異，但單隧道重建較雙隧道重建創傷更小，手術時間短，操作簡單，優點突出。

[1]孔祥帶,趙金忠.內側髕股韌帶重建的研究進展[J].中國骨科雜志,2009,29(3):270-274

[2]Panagiotopoulos E,Strzelczyk P,Herrmann M,et al.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers:the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,14(1):7-12

[3]趙建寧,陳爍.髕骨脫位的規范化治療方案[J].中國骨傷,2015,28(7):585-589

[4]蘇守文,史德海,李智勇,等.保守和手術治療急性髕骨脫位的Meta分析[J].中山大學學報,2014,35(4):624-630

[5]徐雁,王續鵬,焦晨,等.改良髕骨雙骨道法自體股薄肌腱重建髕骨內側支持帶治療復發性髕骨脫位[J].中國微創外科雜志,2012,12(11):1028-1030

[6]劉陽,鄭江,張明宇.半腱肌肌腱移植雙束重建治療復發性髕骨脫位[J].中華骨科雜志,2012,32(2):111-115

[7]姜少偉,徐斌,徐洪港.自體肌腱移植雙束解剖重建內側髕骨韌帶治療髕骨脫位[J].中國組織工程研究,2012,16(18):3281-3284

[8]秦樂,李梅.髕骨脫位影像學進展[J],放射學實踐,2015,30(1):78-80

[9]Shah JN,Howard JS,Flanigan DC,et al.A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral Ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation[J].Am J Sport Med,2012,40(8):1916-1923