影像學(xué)在頸椎椎管內(nèi)腫瘤中的診斷價(jià)值

裴兵兵，曲 揚(yáng)，康明陽(yáng)，董榮鵬，趙建武

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科， 吉林 長(zhǎng)春130041)

在脊柱腫瘤中，頸椎腫瘤屬于疑難病、少見(jiàn)病，早期癥狀不明顯，往往在壓迫脊髓或神經(jīng)根時(shí)出現(xiàn)癥狀。腫瘤發(fā)生的節(jié)段、部位及病理類型等各有不同，診斷比較困難，容易出現(xiàn)誤診、漏診等情況。本文探討影像學(xué)對(duì)頸椎椎管內(nèi)腫瘤的診斷應(yīng)用價(jià)值及臨床指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院從2013年1月至2017年6月收治的24例頸椎椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料。男12例，女12例;年齡27-65歲，平均48.9歲。病程時(shí)間最短2周，最長(zhǎng)10年，其中2例有外傷史，為減小偏倚，去除外傷及時(shí)間最長(zhǎng)患者，平均病程時(shí)間8.2月。

臨床主要癥狀：多數(shù)患者主要有頸背部疼痛癥狀，同時(shí)伴麻木、感覺(jué)障礙、四肢活動(dòng)不靈等癥狀，其中頸背部疼痛共23例，單上肢疼痛7例，雙上肢疼痛3例，雙上肢麻木5例，四肢感覺(jué)異常5例，單上肢無(wú)力3例，雙下肢無(wú)力3例，四肢無(wú)力5例，外傷2例，無(wú)癥狀1例。

主要體征：局部壓痛14例，主要在棘突或棘旁、肩部等處；頸椎活動(dòng)受限11例；四肢肌力減退11例；淺感覺(jué)減退8例；腱反射亢進(jìn)8例，腱反射減弱2例；臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性5例；椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性6例；椎間孔分離試驗(yàn)陽(yáng)性5例；Hoffomann征6例 Jackson征9例；Lhermitte征8例。

1.2輔助檢查

影像學(xué)檢查包括頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，頸椎CT平掃及三維重建，頸椎MRI及頸椎增強(qiáng)MRI檢查。配合手術(shù)術(shù)后病理結(jié)果分析定性診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

病變節(jié)段C1-2 2例，C2 2例,C2-3 4例，C4-5 2例，C4-6 2例，C4-7 2例，C6-7 2例，C7 6例，C7-T1 2例。病變累及1個(gè)節(jié)段8例，累及2個(gè)節(jié)段12例，累及3個(gè)節(jié)段2例，4個(gè)節(jié)段2例。累及上頸椎8例，累及下頸椎20例。在X線片中可見(jiàn)5例頸椎生理曲度消失，2例椎間孔變形，2例軟組織影改變。在CT及三維CT中可見(jiàn)5例椎間孔擴(kuò)大，9例脊髓軟組織占位影改變。在MRI及增強(qiáng)MRI中24例均出現(xiàn)脊髓占位性信號(hào)改變，伴不同程度的強(qiáng)化信號(hào)。24例患者中髓內(nèi)腫瘤4例，髓外硬膜內(nèi)腫瘤18例，硬膜外腫瘤2例。影像學(xué)定位診斷準(zhǔn)確率95.8%，其中1例硬膜外血管瘤誤判斷為髓內(nèi)硬膜外腫瘤。病理診斷結(jié)果為腦膜瘤8例，神經(jīng)鞘瘤10例，室管膜瘤2例，星形細(xì)胞瘤2例,毛細(xì)血管瘤2例，影像學(xué)定性準(zhǔn)確率87.5%。具體術(shù)后病理診斷及核磁初步診斷結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 頸椎椎管內(nèi)腫瘤MRI 和病理診斷結(jié)果比較

3 討論

3.1頸椎椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點(diǎn)

臨床癥狀可單一表現(xiàn)，也可混合存在，主要表現(xiàn)有疼痛、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛常為首發(fā)癥狀，易于頸椎病混淆，大體表現(xiàn)為兩種：頸局部疼可能是由于骨膜、韌帶等受到炎性刺激而導(dǎo)致，雙上肢及背部疼痛是由于神經(jīng)根受到壓迫而引起。感覺(jué)障礙表現(xiàn)感覺(jué)平面異常伴麻木感，與腫瘤所在部位相關(guān)。運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)雙上肢或四肢活動(dòng)不靈，伴踩棉感。少數(shù)患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，二便功能異常或Horner征。

3.2頸椎X線

頸椎X線往往是首選的檢查，包括正側(cè)位、動(dòng)力位檢查，雖然腫瘤往往累計(jì)脊髓或神經(jīng)根，骨質(zhì)密度的改變?cè)谠缙谀[瘤中難以從普通X線片中發(fā)現(xiàn)。但當(dāng)椎體受累導(dǎo)致畸形、塌陷或鉤椎關(guān)節(jié)脫位時(shí)，頸椎X線片用于判斷大體的骨質(zhì)情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度[1]，同時(shí)與術(shù)后及隨訪時(shí)的檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，判斷頸椎穩(wěn)定性。本組病例中頸椎X線片示5例頸椎生理曲度消失，2例出現(xiàn)椎間孔變形。

3.3CT及三維CT

CT尤其CT重建消除軟組織影的干擾，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)分辨率較高，鑒別骨質(zhì)破壞性質(zhì)，如溶骨性或成骨性破壞。術(shù)前測(cè)量椎體的各徑線，選擇合適的內(nèi)固定物。同時(shí)對(duì)特殊的頸椎解剖結(jié)構(gòu)，如椎弓根、關(guān)節(jié)突、側(cè)塊等進(jìn)行評(píng)估。囊腫、鈣化、低密度腫瘤等密度差異大的病變有較高的診斷準(zhǔn)確率[2]。本組病例中頸椎CT平掃及三維重建顯示骨性結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞，頸椎側(cè)塊及椎弓根無(wú)變異，5例可見(jiàn)椎間孔擴(kuò)大，9例可見(jiàn)脊髓軟組織占位影。

3.4MRI及增強(qiáng)MRI

MRI是診斷椎管內(nèi)腫瘤最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法[3]，能夠顯示腫瘤大小、位置，與脊髓神經(jīng)關(guān)系，為外科醫(yī)生提供詳盡的手術(shù)細(xì)節(jié)，同時(shí)特定MRI信號(hào)和增強(qiáng)方式特征，可作出定性診斷[4]，與病理結(jié)果比較，本研究中定性診斷正確率87.5%。椎管內(nèi)腫瘤按位置關(guān)系分為髓內(nèi)、髓外硬膜下及硬膜外腫瘤。其中以髓外硬膜下最多見(jiàn)，約占50%-55%[5]。具體腫瘤性質(zhì)不同，影像表現(xiàn)有顯著差異：星形細(xì)胞腫瘤，主要特征是脊髓寬基底，以梭形為主，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描可異常強(qiáng)化[6]。神經(jīng)鞘瘤以單發(fā)為主，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描可異常強(qiáng)化[7]。室管膜瘤，病變部位出現(xiàn)結(jié)塊現(xiàn)象，界限清晰，呈長(zhǎng)等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描可不均勻強(qiáng)化[8]。腦膜瘤組織影像以圓形為主，邊界清晰，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯[9]。血管瘤基底較寬，呈等T1，長(zhǎng)T2信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描可均勻強(qiáng)化。

伴隨MRI檢查在術(shù)前診斷中的普及,Toyama等在1992年報(bào)道了新的脊髓啞鈴型腫瘤的分型方法[10]，該方法對(duì)頸椎腫瘤手術(shù)方式的選擇有重要的指導(dǎo)意義[11]。本組病例Toyama分型，Ⅰ型12例，Ⅱa型2例，Ⅱb型2例，Ⅲa型6例，Ⅴ型2例。IF分期：1期22例，2期2例。TF分期：1期24例。對(duì)于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa、Ⅳ型或Ⅴ型腫瘤，通過(guò)頸后中線入路全切除腫瘤組織；對(duì)于Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅲb型腫瘤,建議結(jié)合椎管內(nèi)部分腫瘤的大小和位置選擇頸前、頸后聯(lián)合入路[12]。在Toyama分型指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，選擇最佳的手術(shù)入路，減少對(duì)組織創(chuàng)傷的同時(shí)完整的切除瘤體。本次研究共22例行后正中入路，2例行后前入路。

綜上分析，我們認(rèn)為通過(guò)X線片、CT，尤其MRI等影像學(xué)檢查，對(duì)明確頸椎椎管內(nèi)腫瘤性質(zhì)具有診斷價(jià)值，同時(shí)可以指導(dǎo)手術(shù)治療方案，有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，減少患者的疾病痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]胡曉丹，榮陽(yáng)，劉冰,等.頸椎椎體腫瘤影像學(xué)的鑒別診斷價(jià)值與臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014 9,(12)：53.

[2]王 進(jìn),楊彤濤,錢(qián)濟(jì)先,等.椎管內(nèi)腫瘤的臨床診斷及手術(shù)效果[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24:964.

[3]Shirasawa H,Ishii K,Iwanami A,et al.Pediatric myxopapillary ependymoma treated with subtotal resection and radiation therapy:a case report and review of the literature[J].Spinal Cord,2014,52(Suppl 2):S18.

[4]鞏遠(yuǎn)方.核磁共振對(duì)椎管腫瘤診斷的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，15(8)：110.

[5]Jellema K，Overbeeke JJ，Teepen HL，et al．Time to diagnosis of intraspinal tumors[J]．Eur J Neurol，2005，12:621.

[6]易志軍，鄭海軍，彭國(guó)洪,等.椎管神經(jīng)鞘瘤的MRI特點(diǎn)及病理表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29(3)：274.

[7]葉云峰，馮春國(guó).椎管內(nèi)I型神經(jīng)纖維瘤病的診斷及治療[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37(7)：876.

[8]陶本章，高海浩，王偉君,等.胸椎管內(nèi)神經(jīng)中軸鈣化性假瘤的診斷與治療[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24(6)：616.

[9]賈文清，孔德生，苗 壯,等.椎管內(nèi)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤的診斷和治療[J].中華外科雜志，2015，53(12)：953.

[10]Cdimhi R,Graywa-celinska A,Cholewiski W,et al.Relationship between plasma brain natriuretic peptide level and left ventricular systolic function in coronary artery disease[J].Pol Merkur Lekarski,2005,18(105):291.

[11]Bennet AD,Angelantonio E,Erqou S,et al.Lipoprotein(a) levels and risk of future coronary heart disease:large-scale prospective data[J].Arc Intern Med,2008,168(6):598.

[12]張 楠,帥克剛,劉 智，等.基于Toyama分型的高頸段啞鈴形神經(jīng)鞘瘤手術(shù)入路選擇[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13(8)：1297.