比較腎病綜合征和腎炎綜合征兩種臨床表型狼瘡性腎炎的臨床病理差異

夏 夢，吳 昊，蘇森森，許 穎，許鐘鎬

(吉林大學第一醫院 腎病內科，吉林 長春130021)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種臨床常見的自身免疫性疾病，在中國發病率約為(30-70)/10萬[1]。SLE臨床表現多樣，以多系統、多器官受累為特點，其中腎臟是常見受累器官，約40%-90%的SLE患者伴有狼瘡性腎炎(LN)[2]，LN患者可經腎活檢確診。LN常見的臨床表型為腎病綜合征(NS)和腎炎綜合征。本文重點比較這兩種不同臨床表型的LN患者臨床特征、實驗室指標及腎臟病理特征，進一步提高對LN的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月至2016年10月就診于吉林大學第一醫院經腎活檢確診的LN患者，所有患者均符合1997年美國風濕病學學會修訂的SLE分類標準[3]，且有完整的病史、實驗室檢查及腎臟病理報告。

1.2觀察指標①一般情況：性別、發病年齡。②實驗室指標： 24小時尿蛋白定量、腎小球濾過率、血肌酐、膽紅素、血脂、離子、dsDNA等抗體、血清補體等。③臨床表現：發熱、皮疹、關節炎、口腔潰瘍、漿膜腔積液。④采用SLEDAI評分來評價狼瘡疾病活動指數。⑤LN病理類型采用2003年ISN/RPS病理分型標準[4]。

1.3相關指標界定①腎病綜合征：尿蛋白定量>3.5 g/24 h，血清白蛋白<30 g/L伴或不伴水腫和血脂異常；②極低蛋白血癥：血清白蛋白≤20 g/L；③脂代謝紊亂：甘油三酯>1.8 mmol/L或膽固醇>6.0 mmol/L或低密度脂蛋白>3.1 mmol/L或高密度脂蛋白<0.76 mmol/L。④腎小球濾過率下降：腎小球濾過率<90(ml/min/1.73 m2)，其采用CKD-EPI公式計算。⑤校正鈣=血清鈣離子(mmol/L)+0.02×[40(g/L)-血清白蛋白(g/L)]。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件統計處理和分析。計量資料用均數±標準差表示，計數資料用百分比表示；符合正態分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布采用秩和檢驗；兩個分類變量間的關聯分析采用卡方檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義，P<0.01表示差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1LN臨床表型為NS與腎炎綜合征兩組一般情況比較

在85例LN患者中，NS組37例，女33例(89.2%)，男4例(10.8%)，男女例數比值1∶8.25，平均發病年齡(28.38±11.73)歲。腎炎綜合征組48例，女40例(83.3%)，男8例(16.7%)，男女例數比值1∶5，平均發病年齡(19.58±13.33)歲。兩組男女分布上無統計學意義，但平均發病年齡具有顯著統計學意義(P<0.01),見表1。

2.2LN臨床表型為NS與腎炎綜合征兩組實驗室指標比較

NS組24小時尿蛋白、膽固醇水平、低密度脂蛋白水平、血鈣、SSB抗體陽性率與腎炎綜合征組比較有統計學差異(P<0.01)。腎小球濾過率、高密度脂蛋白水平低于腎炎綜合征組(P<0.05)，總蛋白、白蛋白、總膽紅素、間接膽紅素、C4水平明顯低于腎炎綜合征組(P<0.01)。兩組SLEDAI評分無統計學差異,見表1。

2.3LN臨床表型為NS與腎炎綜合征兩組臨床表現發生率情況

NS組發熱(8.1% vs 50.0%，P<0.01)發生率顯著低于腎炎綜合征組，皮疹(24.3% vs 52.1%，P<0.05)發生率低于腎炎綜合征組，見表2。

2.4LN臨床表型為NS與腎炎綜合征兩組腎臟病理類型

NS組腎臟病理類型例數分布：Ⅰ型0例，Ⅱ型2例(5.4%)，Ⅲ型3例(8.1%)，Ⅳ型25例(67.6%)，Ⅴ型3例(8.1%)，Ⅲ+Ⅴ型2例(5.4%)，Ⅳ+Ⅴ型2例(5.4%)，Ⅵ型0例，其中Ⅳ型比例最高(67.6%)。腎炎綜合征組腎臟病理類型例數分布：Ⅰ型0例，Ⅱ型2例(4.2%)，Ⅲ型6(12.5%)，Ⅳ型37例(77.1%)，Ⅴ型0例，Ⅲ+Ⅴ型0例，Ⅳ+Ⅴ型3例(6.3%)，Ⅵ型0例，仍以Ⅳ型比例最高(77.1%)，見表3。

表1 NS與腎炎綜合征臨床指標

注：與NS組比較，*P<0.05；**P<0.01

表2 NS與腎炎綜合征臨床表現發生率情況[例(%)]

注：與NS組比較，*P<0.05；**P<0.01

3 討論

SLE發病以女性多見，尤其20-40歲育齡期女性發病率高,男女發病率比例1∶5-1∶10。本研究LN腎病綜合征組37例患者中女性占絕大多數，男女例數比值1∶8.25，平均發病年齡(28.38±11.73)歲，腎炎綜合征組也以女性多見，男女例數比值1∶5，平均發病年齡(19.58±13.33)歲，腎病綜合征組患者發病年齡較腎炎綜合征組晚，但兩組患者與SLE整體發病的性別差異、發病年齡相符。

表3 NS與腎炎綜合征病理類型分布[例(%)]

系統性紅斑狼瘡是累及多器官、多系統的自身免疫性疾病。本研究LN臨床表型為NS組的患者發熱、皮疹發病率低，與劉瑾等[5]報道一致。漿膜腔積液發生率最高，考慮主要由于血漿白蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內滲入組織間隙，產生胸腔、腹腔等積液。兩組SLEDAI評分無統計學差異。

本研究NS組膽紅素水平下降明顯，脂質代謝紊亂更重，腎小球濾過率更低。陳征等[6]報道指出膽紅素水平與血脂的水平呈負相關，膽紅素在脂質代謝過程中意義重大，可能在NS高脂血癥的發病機制中發揮作用。Wu等[7]研究指出當膽紅素水平降低時，卵磷脂酯酰轉移酶減少體內的脂質代謝紊亂加重。同時李安均等[8]研究指出，慢性腎功能不全各期分組與健康對照組比較，總膽紅素、間接膽紅素水平均偏低。膽紅素是機體一種內源性抗氧化劑，具有抗氧化活性，對血漿白蛋白具有極高的親和力，與血漿白蛋白結合后可清除氧自由基，也可競爭性地阻止血漿白蛋白與脂肪酸結合發生氧化作用，抑制脂蛋白和脂質的氧化，降低氧化型低密度脂蛋白生成，因此膽紅素水平下降，氧化型低密度脂蛋白生成增加，氧化型低密度脂蛋白具有更強的致動脈硬化作用，可促進腎小球硬化，加速腎損傷進展。

據報道有超過150種自身抗體在SLE患者的血清中被發現[9]，然而只有少數與LN發展相關，Sui等[10]研究結果表明血清抗-dsDNA、抗組蛋白抗體、抗核小體抗體陽性率在LN腎病綜合征組具有非常高的特異性。本研究因患者檢查ANA系列差異及保證實驗數據完整性，僅回顧性分析抗-SSA、抗SSB、抗-SM、抗-dsDNA自身抗體指標。在LN腎病綜合征組患者中，血清SSB陽性率高于腎炎綜合征組，抗-dsDNA抗體在兩組陽性率均最高(86.5%vs91.7%)，但無統計學意義，可能與樣本量較小有關。

最后，腎病綜合征組病理類型分布以Ⅳ型(彌漫性狼瘡腎炎)最為多見，與文獻報道相似[11]，未見Ⅰ型和Ⅵ型病例，這可能與選擇腎活檢的對象有關，Ⅰ型病例腎組織損害較輕，早期發現率、就診率較低，Ⅵ型病例腎組織已進入終末硬化期，不適宜行腎活檢，因此兩類型病理均較少見。

綜上所述，NS患者膽紅素水平下降，血脂質代謝紊亂，腎小球濾過功能損傷較常見。低水平的膽紅素可能參與了高脂血癥的發病機制，另外低水平的膽紅素與腎小球濾過率功能損傷可能也存在一定的相關性，有待進一步研究。因此膽紅素可能成為NS患者觀察病情、并發癥等又一重要指標，早期發現和積極診治，對于控制病情及改善預后有重要的意義。

[1]袁 紅.狼瘡性腎炎的研究進展[J].國際檢驗醫學雜志,2016,37(4):523.

[2]Jakes RW,Bae SC,Louthrenoo W,et al.Systematic review of the epidemiology of systemic lupus erythematosus in the Asia-Pacific region:prevalence,incidence,clinical features,and mortality[J].Arthritis Care Res (Hoboken),2012,64(2):159.

[3]Hochberg MC.Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum,1997,40(9):1725.

[4]Weening JJ,D'Agati VD,Schwartz MM,et al.The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited[J].Kidney Int,2004,65(2):521.

[5]劉 瑾,陳惠萍,胡偉新,等.伴腎病綜合征Ⅱ型狼瘡性腎炎的臨床病理特征[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(6):513.

[6]陳 征,王 艷,宋文琪,等.腎病綜合征血脂代謝紊亂與血膽紅素的關系研究[J].中國誤診學雜志,2012,12(12)：2815.

[7]Wu TW,Wh J,Li RK,et al．Albumin-bound bilirubins protect human ventrictlar myocytes against oxyradical damage[J].Biochem Cell Biol,1991,69(10-11)：683.

[8]李安均.慢性腎功能不全分期血清膽紅素水平測定的臨床價值[J].中國療養醫學,2011,20(9).836.

[9]Sherer Y,Gorstein A,Fritzler MJ,et al.Autoantibody explosion in systemic lupus erythematosus:more than 100 different antibodies found in SLE patients[J].Semin Arthrtis Rheum,2004,34(2):501.

[10]Sui M,Jia X,Guo X,et al.Relationship between hypoalbuminemia,hyperlipidemia and renal severity in patients with lupus nephritis:a prospective study[J].Centr Eur J Immunol,2014,39 (2):243.

[11]Guo Q,Lu X,Miao L,et al.Analysis of clinical manifestations and pathology of lupus nephritis:a retrospective review of 82 cases[J].Clin Rheumatol,2010,29(10):1175.