商業(yè)保險參與我國醫(yī)院制度改革的戰(zhàn)略思路

劉艷

一、從我國醫(yī)院制度改革的關(guān)鍵失效節(jié)點思考商業(yè)保險如何參與醫(yī)院制度改革

（一）借助保險的市場化經(jīng)營經(jīng)驗倒逼醫(yī)療行業(yè)制度改革

目前醫(yī)療制度改革過程中壁壘重重，加之國家政策、宏觀經(jīng)濟等多重因素，更是限制和阻礙了醫(yī)療制度的快速改革，而借力保險機構(gòu)的市場經(jīng)驗則可以繞過這些障礙，通過保險的有效介入與融合可以直接倒逼醫(yī)療市場、醫(yī)療體制制度的有效快速改革。保險機構(gòu)的市場化經(jīng)驗豐富，服務(wù)、管理、監(jiān)督等多重渠道均完善且靈活性高，2017年，中國將成為全球第二大保險市場，可想而知中國的保險客戶群體規(guī)模以及高滲透度，結(jié)合上百年的市場經(jīng)驗，高效、高質(zhì)、高保障、高服務(wù)將成為保險的代名詞，醫(yī)療行業(yè)與保險的有機結(jié)合將直接倒逼醫(yī)療衛(wèi)生市場的重新定位，服務(wù)改革、價格改革、政策改革、制度改革等等一系列改革將逐步完成。保險的條款約束力、服務(wù)引導(dǎo)力以及保險行業(yè)的服務(wù)基層、管理基層和健康宣傳指導(dǎo)等優(yōu)秀經(jīng)驗和能力都是推動分級診療、醫(yī)改和全科醫(yī)生制度建設(shè)的有效手段。

（二）信息披露是我國醫(yī)院制度改革的重中之重

我國目前的醫(yī)療系統(tǒng)并沒做到真正的信息透明、公開、便捷、高效，更談不上對保險等第三方機構(gòu)的合理信息披露。多數(shù)渠道在醫(yī)院無法進行合理的信息獲取，更無法做到資源共享。而在發(fā)達國家已經(jīng)完全實現(xiàn)的醫(yī)療及保險等信息的聯(lián)網(wǎng)核查，信息共享，最大限度的服務(wù)患者、服務(wù)政府、服務(wù)保險公司等合作機制則值得我們借鑒。信息披露不完全甚至于不披露、阻攔披露，將嚴重影響風(fēng)險管理機構(gòu)獲取充足的醫(yī)療信息及健康信息，導(dǎo)致醫(yī)療協(xié)同機構(gòu)的服務(wù)職能、風(fēng)險管理職能和第三方監(jiān)督職能全部失效。由此分析明確，在商業(yè)保險參與醫(yī)院制度改革過程中的最重要工作就是合理、全面和共享式的信息披露制度建立，在醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)院、商業(yè)保險與醫(yī)院、商業(yè)保險與患者以及商業(yè)保險公司之間多層次、多角度、多維度建立完善的披露制度，才能使得商業(yè)保險充分助力醫(yī)療服務(wù)全過程，醫(yī)院制度改革促進醫(yī)療保障體系的逐步完善。

二、商業(yè)保險參與醫(yī)院制度改革的一些思考

（一）信任危機引發(fā)的思考

“健康所系，性命相托”這句誓詞目前已在日趨嚴重的醫(yī)患矛盾中黯然失色，醫(yī)患糾紛已成為我國社會和諧發(fā)展的突出問題，嚴重的信任危機，失守的契約精神等等，太多的深層次體制機制問題值得我們深思，迫切需要研究并探索一條適合我國國情的以及醫(yī)療服務(wù)市場運行規(guī)律的制度改革模式。是否能夠彎道超車？醫(yī)院制度改革的思路是否可以跨界汲取新思路，尋求新方法？

（二）醫(yī)患矛盾引發(fā)的思考

健康是人類的基本人權(quán)，如何確保實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性、高效性、高質(zhì)量與安全性等目標，無疑是醫(yī)院制度的一個重要緣由，然而醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為社會輿論的熱點，信任危機，道德缺失等問題日益嚴重，如何改革，如何制度，如何才能使得醫(yī)患關(guān)系理性回歸是我們需要深思的，也是亟待我們解決的問題，借用保險的一句話，保險姓保，提示我們廣大的醫(yī)療研究、服務(wù)及管理人員，醫(yī)院姓醫(yī)，服務(wù)講德，“醫(yī)德”之所在也。

（三）看病難、看病貴引發(fā)的思考

高昂的醫(yī)療費用-政府制度的導(dǎo)火索。這其中分析到“保險的道德風(fēng)險影響因素是導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的主要因素之一”，引發(fā)了筆者的思考，我國現(xiàn)行醫(yī)療市場及保險運作現(xiàn)狀中存在著嚴重的帶病投保、匿名就醫(yī)等惡性騙賠騙保情形，而多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)又扮演著“保護弱者”的角色，給真正的風(fēng)險管控和疾病管理設(shè)置了諸多無形的障礙，最直接的結(jié)果就是醫(yī)療支出升高，醫(yī)療費用上漲，道德品質(zhì)極度下滑。如何有效管理道德風(fēng)險，如何真正做到醫(yī)療與保險的深度合作，共同經(jīng)營和管理好醫(yī)療健康值得大家深思。

三、商業(yè)保險參與醫(yī)院制度改革的戰(zhàn)略思路

（一）制度改革應(yīng)借力保險與醫(yī)療跨界融合

制度理論研究中提出了公共利益理論、可競爭市場理論、激勵性制度理論，這些理論均適用于保險與醫(yī)療的跨界互聯(lián)，深度融合。它們存在著利益、競爭、激勵及風(fēng)險共擔(dān)等諸多的融合點，此二者之間原本就應(yīng)當是一個命運共同體。尤其在通過學(xué)習(xí)與研究明確，醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵是公立醫(yī)院改革，而公立醫(yī)院存在的普遍問題主要集中在公益性質(zhì)淡化、追求經(jīng)濟利益、醫(yī)療費用增長過快、居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)沉重、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療監(jiān)管薄弱的等突出問題上。研討并深入開發(fā)一條跨界融合的新路或許可以有效解決以上諸多問題并對醫(yī)療制度改革可以提供更好的途徑和手段。

（二）借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，保險與醫(yī)院共同進行健康管理

目前互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為世界趨勢，合力建設(shè)一個保險與醫(yī)療共贏的互聯(lián)網(wǎng)平臺共同進行廣大人民群眾的健康管理應(yīng)是較優(yōu)的戰(zhàn)略選擇。例如，命名為“醫(yī)元”網(wǎng)，寓意一元復(fù)始萬象更新，寓意醫(yī)療費用從“一元”開始，網(wǎng)站中可以將醫(yī)療初級處方的大數(shù)據(jù)整合并融入保險精算和健康管理等思路，構(gòu)建出一個任何客戶可以防未病、治小病、花少錢、多保障的綜合醫(yī)療+保險服務(wù)平臺，將初級處方的使用權(quán)讓利廣大客戶，通過傳送圖片、視頻等基礎(chǔ)信息即可以用一元錢解決初級健康管理需求，對不同層級的客戶可以設(shè)計并開發(fā)多元化健康保障產(chǎn)品，例如推出深度對接醫(yī)院的癌癥保險、為客戶提供健康篩查和風(fēng)險干預(yù)、讓廣大受眾可以低費率得到高額健康保障等等，真正做到一站式醫(yī)療、一站式結(jié)算、一站式服務(wù)，讓保險與醫(yī)療共同承擔(dān)社會責(zé)任，共筑“健康中國”夢。

（三）共建“大健康”制度體系

規(guī)醫(yī)以制，制醫(yī)達規(guī)。無論制度如何制定、執(zhí)行其最終的目的一定是全民健康，應(yīng)有利于克服信息不對稱、有利于減少醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、有利于減少市場壟斷、有利于實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平和健康公平、有利于提高全民健康水平。保險之所以是醫(yī)療事業(yè)合作的不二之選就源于它們的目的相同、互補互助等多重關(guān)系，保險本身是扶危濟貧的社會穩(wěn)定器，也是構(gòu)建全社會醫(yī)療保障網(wǎng)的重要支撐，所以醫(yī)療與保險共建“大健康”制度勢在必行。

“大健康”制度需要將醫(yī)療與保險的信息大融合、充分共享，有效分析并合理利用以提高全民健康;需要政策支持與指引;需要給保險足夠的醫(yī)療參與權(quán)和話語權(quán);需要全力參與并輔助醫(yī)改等政策改革;需要合力推動健康促進事業(yè)，建立客戶-醫(yī)療-保險多方共贏的“大健康”體系。