六西格瑪法在提高卒中患者CT檢查時效中的應用研究

董鑫，胡必富，江廣斌，汪軍，謝鵬，楊永剛，謝興佳

卒中院內急診救治過程中，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查是重要的確診依據[1]。國內外研究表明，早期的腦成像無論對缺血性卒中還是出血性卒中都十分必要[2]。2015年《美國心臟協會/美國卒中協會（American Heart Association，AHA/American Stroke Association，ASA）急性缺血性卒中的早期治療指南》指出影像學對疑診急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者處理時間目標，初始急診-CT檢查至判讀分別為≤25 min和≤45 min，至應用靜脈溶栓藥物≤60 min。然而，目前我國多數醫院常規診療模式突出問題是行影像學檢查至給藥時間過長，從入院至溶栓（door-to-needle time，DNT）時間過長，造成卒中急救院內延遲。因此，如何合理優化和拓寬治療時間窗，為AIS患者贏得更長有效搶救時間，已成為優化卒中綠色通道的重中之重。以我院CT檢查綠色通道時效為研究方向，采用六西格瑪管理法縮短綠色通道影像檢查時間，取得較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-5月湖北醫藥學院附屬隨州醫院CT檢查疑似AIS患者600例為改進前對照組，其中男321例，女279例，平均年齡（62.6±8.8）歲。六西格瑪法實施7個月后，選擇2016年1-5月CT檢查疑似AIS患者600例為改進后的試驗組，其中男330例，女270例，平均年齡（63.3±7.2）歲。入選標準：①患者因急性神經功能障礙起病，24 h內到院就診；②具有明確臨床或輔助檢查確診為急性腦血管病事件，包括缺血性卒中、高血壓腦出血和自發性蛛網膜下腔出血。排除標準：①發病后未及時到院就診，延誤至發病24 h后者；②后循環短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）。本研究獲得患者知情同意書及醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 急診入院，待患者入院后由接診醫生記錄患者院內各個時間段，針對各個患者入院病歷以及影像科檢查以及報告時間為準。六西格瑪法分為定義（define）、測量（measure）、分析（analyze）、改進（improve）、控制（control）5個階段實行（簡稱DMAIC模式）[3]。根據患者入院后的診治流程，將院內延遲影像環節時間段分成以下幾個時間段：①急診室至CT；②急診至CT檢查結束；③急診至CT報告。回顧性分析AIS患者影像學檢查就診實際DNT與美國國立神經疾病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）標準時間比較，然后根據每個環節具體所用時間分析各環節影響因素。

1.2.1 定義階段 以縮短急診-CT檢查-結果的綠色通道檢查時間＜30 min為定義。

1.2.2 測量階段 借助Minitab軟件計算影像檢查時間。改進前全程平均影像檢查時間為40 min，檢查時間＜10 min 50例，10～15 min 150例，15～20 min 125例，20～30 min 65例，＞30 min 210例。Anderson-Darling正態檢驗數據分布情況，數據呈正態分布。影像檢查時間合格率計算公式：AIS急診綠色通道影像檢查時間合格率=AIS患者進入急診科至獲得決定性治療（送入CT室）在規定時間內的例數/AIS患者的總例數×100%。改進前，AIS急診綠色通道影像檢查時間合格率65.00%（390/600）。

1.2.3 分析階段 改進前，Z=0.24，相應Σ=0.72（0作為最小值），相當于210人影像檢查時間超期。管理小組成員從人員、儀器、環境、物品、方法5個方面排列可能影響患者影像學檢查時間的因素，對測量階段取得的數據從不同角度進行深入分析：急救系統轉運效率低，綠色通道運行不成熟，延誤治療時間。影像科與臨床科室未能建立快速的協調機制，檢查至出具報告雙簽審核時間比較長。科室之間溝通協作不暢，導致患者在急診科室內時間比較長。

1.2.4 改進階段 ①完善現有的綠色通道，建立卒中單元，建立起有效的快速反應系統。②運用數字對講機雙向溝通，屬危急患者直接電話通知主管醫生。③實行緊密型一體化管理；統一思想，轉變服務理念，保證整個流程的順暢和高效。④定期團隊培訓。

1.2.5 控制階段 改進措施，建立質量改進管理體系。管理7個月（2015年6-12月），定期上報人員滿意度結果，尋求醫學會指導。在CT室內部制訂相關的操作規程及規章制度和獎懲制度，使所有程序制度化、規范化、流程化。

1.3 統計學方法 使用SPSS 18.0版統計軟件進行數據分析。Pearson’s χ2檢驗改進前后的分類變量。Mann WhitneyU檢驗連續變量包括時間間隔，表示為中位數（四分位范圍IQR）。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組平均影像檢查時間比較 Minitab軟件進行統計學分析，改進前全程平均影像檢查時間為40 min，Z=0.24，Σ=0.72，AIS急診綠色通道影像檢查時間合格率65.00%。改進后患者全程平均影像檢查時間為28 min，Z=1.05，Σ=3.16，影像檢查時間合格率78.67%，綠色通道影像檢查時間合格率提高了13.67%。

改進措施實施7個月后，重新選擇CT檢查疑似AIS患者600例，CT檢查時間進行第2次數據采集，并與改進前進行比較。CT檢查階段由平均（10±4）min縮短至（7±2）min（P=0.006），CT結束-出具報告時間由平均（25±5）min縮短至（23±3）min（P=0.006）影像檢查時間逐漸趨于合理，六西格瑪法顯著縮短影像檢查時間（表1）。

2.2 改進后CT平掃流程時間分布與NINDS標準時間比較分析 卒中患者影像學檢查“CT檢查”“CT結束-出具報告”與NINDS標準時間相比，差異無顯著性（表2）。

3 討論

自美國NINDS提出卒中院內急診救治標準流程和標準時間后，卒中的院內急診救治即進入標準化實施的階段，并被國際社會認可。然而我國針對NINDS標準流程的研究和實踐十分欠缺，卒中院內救治的各個流程及其時間均存在不同程度的差距。隨著科學的管理方法不斷涌現，國內醫療行業開始關注六西格瑪管理方法、品管圈管理等現代化管理方式[4]。目前已有眾多醫院開展六西格瑪的研究工作，在對醫院的門診流程及入院和出院的研究中，大量學者都使用了DMAIC改進模式，DMAIC改進模式是六西格瑪管理的核心管理模式，在醫院管理中被廣泛應用[5]。郎云琴等[6]在臺州市一家三級甲等綜合性醫院運用六西格瑪方法的DMAIC流程減少患者會診等待時間，通過對流程的優化，患者的會診等待時間由原來的平均1270 min下降到284 min，患者的滿意度由原來的40%提高到80%。彭佑群等[7]運用六西格瑪管理方法對門診患者就診時間進行了研究，通過對問題的界定和對數據的測量和分析，并針對性地提出了改進措施，改進前后患者的總體候診等待時間減少了26 min，他們認為這一方法在提高醫療質量、減少醫療差錯、降低成本、提高患者滿意度等方面具有可行性和適用性，值得在醫療行業中推廣。

六西格瑪法是優化影像學檢查流程和提高影像學檢查效益的有效手段。近些年，六西格瑪法逐漸應用于影像學方向，郝光遠等[8]研究精益六西格瑪法對64排CT檢查流程的影響，發現患者無效等待時間從平均88.50 min降到52.30 min，改進前后CT檢查等待時間差異有顯著性（P＜0.01），六西格瑪值（Z值）從-0.54提高至5.12。本研究中，CT檢查段由（15±4）min縮短至（10±2）min（P=0.006），按照美國NINDS的標準，開始CT掃描至完成CT掃描必須在10 min內，完成CT掃描至獲取CT報告必須在20 min內，兩個CT流程總耗時控制在30 min內最佳。因此，本研究將CT綠色通道檢查時間定義為＜30 min。

表1 兩組急診至CT檢查各階段的耗時

表2 CT平掃流程時間分布與NINDS標準時間比較分析

CT平掃流程進行改進后，流程時間與標準時間對比，雖然沒有完全實現NINDS要求，但是顯著接近。本次研究的改進措施及后期維護產生了一定的效果，綠色通道影像檢查時間合格率提高了13.67%。楊君等[9]研究將六西格瑪管理法應用于CT檢查流程改進后，有效縮短了CT檢查時間，為AIS患者的及時診斷、治療和搶救贏得了時間。

然而，我國卒中治療都在關注延誤患者治療時間和院內檢查流程的優化問題，很少有學者提出較合理、單一的影像學檢查流程，改善卒中患者就診檢查時間。NINDS協會對AIS-影像學檢查時間建議目標時間是初始急診-CT檢查至判讀分別為≤25 min和≤45 min，而本研究設置目標時間為＜30 min，時間差異完全可以根據各個醫療機構的實際情況而設定。設定了目標時間，本研究按照六西格瑪定義-測量-分析-改進-控制的方案，針對卒中影像學檢查環節存在的問題提出改進策略，為醫院卒中綠色通道提質增效，奠定了理論基礎。在將六西格瑪管理方法應用于影像科管理的過程中，做好“以患者為中心”和“以數據為基礎”的持續改進的理念，擴大時間與空間的范圍，讓六西格瑪管理產生的效果更加顯著。

同時本研究注意到科室之間相互協助是提升卒中綠色通道流程管理時效的關鍵要素。我們在上述研究的基礎上，針對卒中院內影像檢查環節中存在的問題與不足，提出有針對性的改進和完善策略，在現有的六西格瑪研究成果基礎上，結合本院影像科的實際情況，歸納出具有三級醫院特色的影像學檢查服務流程管理模式，為三級醫院建立卒中綠色通道流程管理更多、更好地應用質量管理工具提供理論依據。

[1] 邱佩琪，張小曦，劉建民，等. 急性缺血性腦卒中急診取栓流程優化[J]. 解放軍醫院管理雜志，2016，23（8）：712-714，741.

[2] 楊華杰. 基于時間窗的腦卒中院內急診救治研究[D].武漢：華中科技大學，2015.

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[4] LOPEZ L. Chaper 7 - Six Sigma in healthcare：a case study with Commonwealth Health Corporation[M]//ANTONY J，BANUELAS R，KUMMAR A. World Class Applications of Six Sigma. Amsterdam：Elsevier/Butterworth-Heinemann，2006：127-142.

[5] TSIRONIS L K，PSYCHOGIOS A G. Road towards lean Six Sigma in service industry：a multifactor integrated framework[J]. Business Process Management Journal，2016，22（4）：812-834.

[6] 郎云琴，陳海嘯，梁軍波，等. 應用六西格瑪方法減少病人會診等待時間[J]. 中國衛生質量管理，2005，12（3）：9-10.

[7] 彭佑群，張軍風，趙禾. 運用六西格瑪管理方法縮短門診患者候診時間[J]. 現代醫藥衛生，2006，22（1）：147-149.

[8] 郝光遠，陳軍，魏從全，等. 精益六西格瑪法對64排CT檢查流程的優化研究[J]. CT理論與應用研究，2012，21（3）：471-478.

[9] 楊君，曲路，鐘惠玲，等. 應用六西格瑪管理法縮短CT檢查等候時間[J]. 護理管理雜志，2013，13（2）：130-131.