鼻內鏡手術聯合加味玉屏風散治療真菌性鼻竇炎的臨床觀察

易美濤

（重慶市巫山縣人民醫院，重慶 404700）

真菌性鼻竇炎是發生在鼻腔、鼻竇的一種常見感染性疾病，在鼻竇炎手術患者中約占 10%［1］。目前，真菌性鼻竇炎仍首選手術治療，但筆者在臨床中發現聯合中藥治療較單純的手術可取得更佳的療效。為此，筆者對46例診斷為真菌性鼻竇炎的患者采取前瞻性研究方法以驗證其療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參照《真菌性鼻-鼻竇炎》［2］制定如下診斷標準。鼻內鏡檢查：可見竇口鼻道復合體的解剖變異，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔外側壁內移，鼻黏膜充血、水腫。CT檢查：受累鼻竇內云霧狀密度增高，鼻竇內局灶性點狀或絮狀高密度影。分泌物：外觀呈干酪樣極易破碎的團塊或油灰樣極黏稠的分泌物，分泌物微生物培養真菌陽性。組織病理學檢查可見暗紅、紫紅、灰白色軟組織塊，鏡下可見被覆假層纖毛柱狀上皮黏膜組織有炎性滲出、壞死，伴多核細胞、淋巴細胞浸潤，干酪物中見大量孢子、真菌菌絲。納入標準：病理確診為真菌性鼻竇炎；年齡18～70歲；愿意并且能夠遵守研究規程和訪視計劃；均經醫院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：嚴重心腦血管疾病者；孕期及哺乳期婦女；已知或懷疑對研究中所用藥物過敏者；精神障礙、免疫缺陷患者；合并有鼻腔鼻竇腫瘤的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2016年1月來院診斷為真菌性鼻竇炎并行手術的患者共46例，根據入院次序及隨機數字表法按1∶1分配法分為治療組與對照組各23例。治療組男性10例，女性13例；年齡18～65歲，平均 （45.2±7.5）歲；病程3～18年，平均（11.7±2.8）年。 對照組男性9例，女性14例；年齡20～68 歲，平均（48.5±5.8）歲；病程 2～18 年，平均（12.9±2.3）年。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均在全麻下行鼻內鏡手術。對于伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術，伴中鼻甲肥大或息肉樣變者先行切除部分中鼻甲，然后根據CT提示的病變范圍開放病灶，去除息肉樣變黏膜，吸盡竇內膿液，去除竇腔內灰綠色或泥沙樣真菌團塊。如用吸引器難以吸出，可輕輕刮除并反復沖洗以達到徹底清除。術中所有患者均采集鼻竇腔內分泌物行真菌檢查，采用六胺銀染色直接鏡檢或行Sabouraud’s培養基真菌培養，至少其中一項陽性即表示真菌感染［3］。術中切除的組織或刮除物均送病檢。術后予靜滴抗生素3～5 d預防感染，并予抗真菌藥，予凡士林油紗條填塞術腔，48 h后取出，然后予0.9%氯化鈉溶液250 mL加氟康唑行鼻腔灌洗，隔日1次，持續1月。治療組在此基礎上，加服加味玉屏風散，組方：黃芪30 g，炒白術15 g，防風 15 g，蒼耳子 10 g，辛夷花 10 g（包煎），太子參 15 g，川芎10 g，桃仁10 g，當歸15 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚兩次服用，連續服用7～14 d。

1.4 觀察指標 術后6月內所有患者均嚴格隨訪。術后2月內每周隨訪1次，第3、4月每兩周隨訪1次，術后第5、6月每月隨訪1次。以術后第6月隨訪檢查時的主客觀情況作為臨床療效評價依據，包括患者主訴癥狀及鼻內鏡檢查結果。癥狀評估：采用視覺模擬評分量表（VAS）［4］對患者手術前后癥狀（包括流涕，鼻塞，頭痛及嗅覺減退）進行評分。所有癥狀分為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示癥狀十分嚴重。評分量表共有9個項目，患者根據自我感受，標出與癥狀嚴重程度相符的位置。鼻內鏡評估：在患者手術治療前后采用Modified Lund-Kennedy（MLK）評分法對鼻內鏡下觀察表現進行評分［5］。

1.5 療效標準 根據中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志委員會制定的《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》［6］制定療效標準。治愈：患者術前癥狀消失，鼻內鏡檢查見術腔無黏、膿性分泌物，竇口開放良好，黏膜完全上皮化，無水腫、囊泡生長。好轉：患者鼻塞、頭痛及流涕等癥狀明顯改善；鼻內鏡檢查見竇口開放良好，術腔大部分上皮化，但術腔有少量黏、膿性分泌物，或少量水腫、囊泡生長。無效：患者自覺癥狀無明顯改善，臨床檢查仍有較多分泌物及大量水腫。生活質量調查：在術前及術后第6 月填寫鼻腔鼻竇結局量表（SNOT-22）［7］，評估患者的主觀生活質量。SNOT-22共設置22個條目，每條設6個不同等級。0分：無影響；1分：影響輕微；2分：輕度影響；3分：中度影響；4分：重度影響；5分：極重度影響。各個題項合計得分，總分越高，說明生活質量改善越差。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分量表比較 見表1。治療后兩組流涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退的癥狀VAS評分均低于治療前（P＜0.05），治療組流涕、鼻塞、頭痛的癥狀VAS評分低于對照組（P＜0.05），而嗅覺減退的癥狀VAS評分比較，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分量表比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分量表比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.2 兩組治療前后鼻內鏡評分及生活質量比較 見表2。治療后兩組MLK評分與生活質量評分均低于治療前（P＜0.05），且治療組較對照組更低（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后鼻內鏡評分及生活質量比較（分，±s）

表2 兩組治療前后鼻內鏡評分及生活質量比較（分，±s）

組 別 時 間 M L K評分 生活質量評分治療組 治療前 3.3 6±1.0 3 1 4.9 6±4.7 3（n＝2 3） 治療后 1.6 8±0.1 5*△ 6.5 8±3.4 5*△對照組 治療前 3.5 3±1.0 5 1 3.5 3±5.7 8（n＝2 3） 治療后 1.8 3±0.1 3* 8.9 1±4.1 3*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

真菌性鼻竇炎于1797年首次以一種獨立的疾病被報道［8］，至今經過了兩個多世紀的臨床與研究，目前在臨床上將真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性，以竇黏膜或骨質中是否出現真菌侵襲為臨床主要的區分標準，其中非侵襲性真菌性鼻竇炎常見，多見于單側。真菌在鼻竇腔內屬于條件致病菌，各種因素（諸如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及息肉樣變、篩泡或鉤突肥大等）導致鼻腔，鼻竇阻塞，引起低氧，濕潤的環境時，有利于真菌的繁殖生長；廣譜抗生素、抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的廣泛應用、器官移植、基礎性疾病如糖尿病、人類免疫缺陷病毒感染以及激素分泌異常等［9-10］，降低了人體的免疫功能，使患病率在此類人群中明顯增高。

通過手術解除鼻腔局部解剖的異常并徹底清除病灶是治療真菌性鼻竇炎最有效的方法。這是因為長期反復的炎癥刺激可導致鼻竇竇口阻塞，壞死組織不能徹底引流，導致真菌在其內快速繁殖，其生長能力可達到在正常組織中的10倍［11］，以至于單純應用抗真菌藥不能取得理想治療效果。鼻內鏡手術目的在于徹底清除鼻竇內的真菌團塊，并保持鼻腔、鼻竇的引流與通氣，改善其缺氧狀態，從而完全改變真菌的生存環境［12-13］。然而單純手術，無論手術切除如何徹底，復發率都相當高，若聯合藥物治療，應用氟康唑沖洗鼻竇，可使竇腔內環境不利于真菌的生長，從而減緩復發。

中醫學在耳鼻喉科疾病的診治方面積累了豐富的臨床經驗，其文獻著作亦是浩如煙海，前人采用中醫傳統的辨證論治，采取個體化對證用藥，對耳鼻喉科疾病具有損傷小，療效好的優勢［14-15］。中醫認為鼻為人體的清空之竅，慢性鼻炎若不及時治療，則易出現久病必虛必瘀之候，“七竅以脾為本”［16］，故鼻之疾患需賴之清陽之氣的濡養，所以在臨床上常采取補益化瘀法治療慢性鼻竇疾病。筆者根據科內前輩的臨床經驗方，予以加味玉屏風散治療。其中黃芪、炒白術、太子參益氣固表；防風祛風；蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅；川芎、桃仁、當歸活血散瘀。全方共奏益氣固表，祛風通竅，活血散瘀之功效。方中未添加清熱解毒類藥，其原因在于通過加味玉屏風散益氣固表，改善體質，起到“正氣存內，邪不可干”的效果。

本次臨床研究發現，治療組在鼻內鏡手術基礎上聯合中西醫藥物治療，可較對照組明顯改善術后癥狀，其流涕、鼻塞、頭痛癥狀評分明顯小于對照組（t值分別為 5.267，-2.091，2.523；均 P＜0.05）；術后治療組 MLK評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（t＝4.207，P＜0.05）；可明顯改善患者術后的生活質量，治療組術后SNOT-22 評分明顯低于對照組（t＝2.411，P＜0.05）；治療組的最終療效明顯高于對照組 （χ2=-2.069，P＝0.039）。由此表明中醫藥在其中發揮了較好的作用。

由上述可知，中醫輔助治療在真菌性鼻竇炎慢性疾病治療中具有一定優勢，聯合鼻內鏡手術可改善患者的臨床癥狀，改善術后生活質量，提高整體療效。然而需要提出的是，中醫藥治療機理仍是不明確的，有待于我們進一步探索挖掘。

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