膝關節鏡清理聯合腓骨近端截骨在膝內側間室病變骨關節炎治療中的臨床研究

胡曉暉，李法印，張鵬，賞后來，郝躍東

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院 1.骨科，2.麻醉科，江蘇 淮安223300）

骨性關節炎是膝關節炎癥中最常見的原因。膝關節骨性關節炎困擾眾多的老年患者，在≥60歲患者中，50%的患者X射線提示有骨性關節炎表現。其中，35%～50%的患者有臨床表現。在≥75歲患者中，有骨性關節炎臨床癥狀的比例甚至達到80%。因此，膝關節骨性關節炎正嚴重影響老年患者的生活質量。此病治療初期可采取口服止痛藥物、關節腔注射玻璃酸鈉等非手術方法治療，癥狀嚴重患者則需行脛骨近端高位截骨、單髁關節置換及全膝關節置換術等治療。張英澤等人提出“膝關節不均勻沉降”理論解釋出膝關節骨性關節炎的發生和發展，采用腓骨近端截骨術治療以內側間室受累為主的膝關節骨性關節炎，能取得較好的治療效果[1-2]。本文對本院行膝關節鏡清理聯合腓骨近端截骨治療內側間室受累為主的膝關節骨性關節炎的部分患者進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2015年12月本院收治的部分早中期內側間室受累為主膝關節骨性關節炎患者，并對其進行回顧性分析。治療組：行膝關節鏡清理聯合腓骨近端截骨術患者20例（膝）。其中，男性5例，女性15例；年齡48～73歲，平均（60.35±8.03）歲；病程3個月～15年。上述病例均診斷為膝關節骨性關節炎，膝關節內側疼痛。X射線提示內側間隙變窄，MRI提示內側半月板損傷退變，內側脛骨平臺及股骨內側髁軟骨損傷。保守治療方式：口服非甾體類消炎藥，關節腔注射玻璃酸鈉等。對照組：行膝關節鏡清理術患者23例。其中，男性6例，女性17例；年齡46～71歲，平均（56.95±7.33）歲。病程3個月～14年。診斷、癥狀及輔助檢查標準等同治療組。納入標準：①診斷為早中期膝關節骨性關節炎；②膝關節內側疼痛；③X射線提示內側間隙變窄；④保守治療無效。排除標準：①膝關節骨性關節炎伴游離體；②膝關節骨性關節炎伴半月板損傷有交鎖癥狀；③膝關節外側疼痛；④類風濕性關節炎；⑤化膿性關節炎；⑥嚴重膝關節內翻畸形。

1.2 方法

所有手術均由同一組醫師完成，麻醉方式均為蛛網膜下腔麻醉，患肢大腿上段氣囊止血帶，壓力為50 kPa。

1.2.1 膝關節探查清理先取膝關節前外側入路，探查膝關節腔內滑膜增生、半月板損傷及軟骨損傷等情況，再建立前內側入路。根據探查情況予相應的處理，如清理增生的滑膜，將損傷的半月板邊緣修剪成形，清除不穩定軟骨，軟骨缺損處予微骨折處理。

1.2.2 腓骨近端截骨標記腓骨小頭位置，在其遠端6 cm處腓骨后方作一長約3～4 cm縱向手術切口，切開皮膚、筋膜，于腓骨長短肌與比目魚肌間隙鈍性分離，顯露一段長約2 cm腓骨。以電鉆作2排鉆孔，以咬骨鉗咬除1.0～1.5 cm一段腓骨，斷端以骨蠟封堵，防止斷端滲血及愈合。縫合切口后以平紗布加壓包扎。見圖1、2。

1.3 術后處理

術后第1天起低分子肝素鈉預防血栓形成。術后第1天病床上膝關節功能鍛煉，踝關節屈伸鍛煉。術后第2天下床活動，逐漸恢復自己行走。術后第2天復查膝關節正側位X射線及雙下肢全長片。見圖3、4。

1.4 隨訪和療效評價

圖1 標記腓骨小頭位置，在其遠端6 cm處腓骨后方作一長約3～4 cm縱向手術切口

圖2 于腓骨長短肌與比目魚肌間隙鈍性分離，顯露一段長約2 cm腓骨

圖3 術前負重位X射線片

治療組分別在術前、術后2 d及術后12個月記錄患者的美國特種外科醫院（hospital for special surgery，HSS）膝關節評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、膝關節活動度（range of motion，ROM），X射線測量脛股角（femorotibial angle，FTA）以及麻木等并發癥情況。對照組分別在術前、術后2 d、術后12個月記錄患者HSS膝關節評分、VAS、ROM及FTA。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

圖4 術后2 d負重位X射線片

兩組隨訪時間均＞12個月，無失訪病例。治療組有1例術后發生腓淺神經損傷癥狀，發生率為5%。表現為神經支配區域皮膚感覺麻木，予口服甲鈷胺治療，在3個月內恢復正常感覺。

2.2 兩組療效比較

2.2.1 兩組VAS評分比較兩組術前、術后2 d及術后12個月的VAS評分比較，采用重復測量設計的方差分析：①兩組不同時間的VAS評分有差異（F=241.906，P=0.000）；②兩組間的VAS評分有差異（F=143.680，P=0.000），治療組術后的VAS評分較低，相對治療效果較好；③兩組的VAS評分變化趨勢有差異（F=158.729，P=0.000）。治療組術后持續降低，而對照組在術后2 d降低，在術后12個月上升。見表1。

2.2.2 兩組HSS膝關節評分比較兩組術前、術后2 d及術后12個月的HSS膝關節評分比較，采用重復測量設計的方差分析：①兩組不同時間的HSS膝關節評分有差異（F=272.332，P=0.000）；②兩組間的HSS膝關節評分有差異（F=48.212，P=0.000），治療組患者術后的HSS膝關節評分較高，相對治療效果較好；③兩組的HSS膝關節評分變化趨勢有差異（F=292.579，P=0.000）。治療組在術后持續升高，而對照組在術后2 d升高，在術后12個月降低。見表2。

2.2.3 兩組ROM角度比較兩組術前、術后2 d及術后12個月的ROM角度比較，采用重復測量設計的方差分析：①兩組不同時間的ROM角度有差異（F=56.631，P=0.000）；②兩組間的ROM角度有差異（F=23.935，P=0.000），治療組患者術后的ROM角度較大，相對治療效果較好；③兩組的ROM角度變化趨勢有差異（F=51.488，P=0.000）。治療組術后持續增大，而對照組在術后無變化。見表3。

表1 兩組患者術前、術后2 d及術后12個月的VAS評分比較 （分，±s）

表1 兩組患者術前、術后2 d及術后12個月的VAS評分比較 （分，±s）

組別 術前 術后2 d 術后12個月治療組 6.35±0.93 2.30±0.73 1.35±0.75對照組 6.34±0.94 4.95±0.77 6.00±0.94

表2 兩組術前、術后2 d及術后12個月的HSS膝關節評分比較 （分，±s）

表2 兩組術前、術后2 d及術后12個月的HSS膝關節評分比較 （分，±s）

組別 術前 術后2 d 術后12個月治療組 61.4±6.1 78.2±7.1 85.2±4.0對照組 61.7±5.7 66.0±6.1 62.0±5.8

2.2.4 兩組FTA角度比較兩組術前、術后2 d及術后12個月的FTA角度比較，采用重復測量設計的方差分析：①兩組不同時間的FTA角度有差異（F=88.869，P=0.000）；②兩組間的FTA角度有差異（F=13.279，P=0.001），治療組患者在術后FTA角度較小，相對治療效果較好；③兩組的FTA角度變化趨勢有差異（F=82.066，P=0.000）。治療組術后持續變小，而對照組在術后無變化。見表4。

表3 兩組術前、術后2 d及術后12個月的ROM比較 [（°），±s]

表3 兩組術前、術后2 d及術后12個月的ROM比較 [（°），±s]

組別 術前 術后2 d 術后12個月治療組 107.0±6.4 119.5±6.3 121.3±5.6對照組 107.4±7.2 108.5±5.5 107.6±5.6

表4 兩組術前、術后2 d及術后12個月的FTA比較 [（°），±s]

表4 兩組術前、術后2 d及術后12個月的FTA比較 [（°），±s]

組別 術前 術后2 d 術后12個月治療組 183.1±1.2 182.6±0.9 180.3±1.3對照組 183.2±1.1 183.0±0.9 183.0±1.0

3 討論

膝關節骨性關節炎是一種以關節軟骨變性、丟失及關節邊緣、軟骨下骨骨質再生為特征的慢性骨關節炎性疾病。其主要臨床癥狀包括關節畸形、活動受限及關節疼痛。膝關節骨性關節炎有多種治療方法，非手術治療主要通過給予非甾體類抗炎藥物。關節功能鍛煉、有氧鍛煉及物理治療也是早期患者的可選治療方法。此外，還有其他手術治療方式。1991年WHITE等人[3]首先提出“膝關節前內側骨性關節炎”概念，認為骨性關節炎容易導致內側關節首先發生退變，且引起膝內翻畸形。膝內翻畸形因下肢負重力線改變而加重骨性關節炎的病變過程。在正常情況下，約60%～70%的負荷是通過膝關節的內側室傳導，而通過外側室傳導僅占25%～40%。膝關節內側間隙逐漸變窄，膝內翻會導致內側間室的股骨髁和脛骨平臺應力進一步增高，膝關節內翻畸形也會越來越重，并且影響膝關節的功能。通過合適的截骨矯形手術可矯正膝關節冠狀面上的內翻成角，使負重力線由膝關節內側轉移到中心或稍偏外側，改善脛骨平臺內外側應力的不均衡，并且改變髕股關節的力學關系，進而延緩膝關節的退變過程[4]。常用的脛骨高位截骨術對治療中早期骨性關節炎有一定的療效，但這種手術需要使用內固定材料固定，且手術創傷較大，費用相對較高，術后并發癥的發生率也比較高[5]。人工膝關節表面置換或單髁膝關節置換對晚期患者較合適，但該類手術關節假體的價格昂貴，術后可能發生關節置換術后感染、術后疼痛及假體周圍骨折等并發癥。另外，關節假體使用壽命有限，部分相對年輕的患者可能需要2次翻修手術[6]。

由骨質疏松導致的膝關節不均勻沉降是膝關節骨性關節炎發生的重要始動因素，這也可解釋內側間室受累為主的膝關節骨性關節炎在臨床上以女性居多的現象。而且膝關節不均勻沉降也是促進骨性關節炎發展的關鍵因素[5，7-9]。張英澤認為膝關節脛骨內側平臺承擔75%以上的載荷，而外側平臺負荷較小，且有腓骨的支撐。老年人骨量減少甚至骨質疏松，膝關節內側平臺就會發生不同程度的沉降，從而引起膝關節內側間隙變窄、膝內翻畸形。由此提出腓骨近端截骨治療內側間室受累為主的膝關節骨性關節炎的手術方式，通過腓骨近端截骨幫助膝關節周圍軟組織實現“力矩再平衡”，使下肢負重力線從膝關節內側向外側轉移，從而改善下肢力線[1]。在正常情況下，股二頭肌、髂脛束及外側副韌帶的牽拉力量自腓骨近端傳導至腓骨遠端，并且被拮抗。腓骨近端被截骨后，腓骨近端與中遠端失去連續性。外側副韌帶和髂脛束緊張、施外展的力，股二頭肌收縮產生斜向后上方的牽拉力，通過腓骨近端、上脛腓聯合作用于脛骨近端，使脛腓骨外旋、外展。這與腓骨近端截骨術后X射線顯示腓骨近端截骨斷端外展的表現一致。另外，通過下肢力線的改善，膝關節內側副韌帶等組織的正常張力得到一定程度恢復，使膝關節前內側疼痛減輕[2]。腓骨近端截骨術后，比目魚肌和腓骨長肌等將腓骨頭向遠端牽拉，形成以脛骨外側平臺為支點的類似杠桿結構，向上抬起股骨內髁，使脛骨平臺內側的應力減小，并且將膝關節的負荷由內側平臺轉移向外側平臺，從而解除內側脛骨平臺的癥狀[1]。陳偉等對腓骨近端截骨術治療膝關節骨性關節炎的機制做了分析，認為術后早期膝關節疼痛感減輕與膝關節周圍肌肉、韌帶等軟組織的再平衡有關，而遠期治療效果是脛骨的骨性重建和肌肉、韌帶等軟組織再平衡共同作用的結果[2]。

關節鏡清理術的療效一直存在爭議。MOSELEY等人比較關節鏡清理術和假手術，結果發現關節鏡清理術并無優勢。2013年美國骨科醫師協會的膝關節骨關節炎循證醫學指南不建議行關節鏡手術。DERVIN等人和HUBBARD認為，造成關節鏡清理術療效有差異的主要原因是患者選擇的標準，如果患者年輕，有明確半月板損傷或軟骨剝脫證據，影像學輕中度關節炎病變，軟骨缺損較輕，此類患者術后常能獲得改善。從臨床證據來看，對膝關節骨性關節炎的關節鏡清理術可使部分患者癥狀在短期內獲得改善[10-12]。關節鏡膝關節清理后清除關節腔內致病的組織和炎癥介質，使關節腔獲得一個好的環境，而且關節鏡下能對損傷的軟骨和半月板進行修整，恢復半月板的整體性，微骨折處理可使面積較小的軟骨缺損區生成新的纖維軟骨。清除增生滑膜及皺襞，大量生理鹽水灌洗幫助清除關節內炎癥因子，使滑膜炎癥消退，關節液分泌恢復正常[13]。這些病損和炎癥介質如沒有進行有效的處理，其不僅影響臨床癥狀的緩解，而且會導致患者的病變進一步發展。

本研究發現，關節鏡清理術與腓骨近端截骨術聯合使用可提高對膝骨關節炎的治療效果。另外，使用關節鏡評價膝關節內病變程度，尤其是內側間室關節軟骨退變的情況，作為腓骨近端截骨術適應證的評價標準具有非常重要的臨床意義。在截骨術前常規進行關節鏡下評價，嚴格掌握腓骨近端截骨手術適應證是提高手術治療效果的重要手段。

陳偉等[10]比較腓骨近端截骨術、脛骨高位截骨術、全膝關節置換術及單髁置換術等不同手術方式治療內側間室病變為主的膝關節骨性關節炎療效。結果表明，腓骨近端截骨術可獲得與全膝關節置換術或單髁置換術相似的手術效果。本研究為回顧性分析研究，在分組時做不到完全隨機，雖然都符合納入標準和排除標準的研究病例，但患者清楚自己的手術治療方案，術后效果不能完全排除患者的心理因素，可能影響術后效果。但隨著術后隨訪時間的增加，這種影響會被逐漸稀釋。本研究記錄的隨訪結果時間截止到術后12個月，隨訪研究時間相對較短，研究病例尚不足夠多。上述缺陷有待筆者在今后的研究中擴大研究樣本容量，延長隨訪時間，得到術后長期的隨訪結果，以期得到更加精確的研究結論。

綜上所述，關節鏡清理聯合腓骨近端截骨手術對符合適應證的人群有較好治療效果。相較于脛骨高位截骨、膝關節單髁置換及全膝關節置換等手術治療方式，由于不需要鋼板或者關節假體，所需手術費用相對較低，且手術操作過程相對簡單，手術創傷相對較小。術后還可有效改善臨床癥狀，減輕患者疼痛，且對日后進行膝關節置換基本無影響。其具有良好的應用前景，該方法值得臨床推廣。

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