一期假體植入乳房再造中保留胸大肌筋膜的初步研究

曾杰，王映，范培芝，張超杰

[湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院） 乳腺甲狀腺外科，湖南 長沙 410005]

乳房是女性的第二性征器官，兼具有哺乳和美學功能。乳腺癌術后乳房的缺失會對患者造成嚴重的心理創傷，影響其術后恢復及生活質量。2009年圣加侖專家共識已經認識到整形技術聯合乳腺腫瘤切除術的美容效果[1]。近年來，整形技術正在越來越多地應用于乳腺癌手術，目前已經開展的有自體組織移植和假體植入兩大類乳房再造技術[2]。其中，由于假體植入乳房再造手術操作相對簡單、安全及美容效果好等諸多優點，臨床應用較為普遍[3]。有學者指出，在假體植入乳房再造手術中通過保留胸大肌筋膜組織可以擴大假體表面的覆蓋面積，減少術后假體移位的發生，并且不會增加局部癌殘留風險[4]。本院對23例早期乳腺癌患者，采用保留胸大肌筋膜的乳腺全切加一期假體植入乳房再造手術，獲得滿意的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年2月于湖南省人民醫院行保留胸大肌筋膜的乳腺全切加一期假體植入乳房再造患者23例。患者均為女性；年齡28～47歲，平均37.5歲；1例未婚。腫瘤部位：左側16例，右側7例，其中外上象限12例，外下象限3例，內上象限6例，內下象限2例；腫塊直徑：＜2 cm 10例，2～3 cm 13例；所有患者均經病檢確診乳腺癌：浸潤性導管癌18例，浸潤性小葉癌2例，導管內癌2例，小細胞神經內分泌癌1例，腋窩淋巴結均為陰性；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱa期13例。

1.2 病例選擇

①擔心保乳術后復發或不愿意接受保乳術后放療，而選擇全乳切除，并有強烈乳房再造意愿；②乳房體積不大，無下垂；③盡量選擇早期乳腺癌，以TNM分期＜T2N0M0為佳，伴或不伴乳房多發性病變、廣泛鈣化灶；④未侵犯乳房淺筋膜淺層和乳后胸肌筋膜，排除遠處轉移；⑤術前檢查及腋窩觸診均未發現明顯腫大淋巴結，術前評價不需要進行放療；⑥可耐受手術，無手術禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 切口設計手術切口設計依據腫瘤大小、部位及活檢切口位置而決定，如術前已行活檢或腫瘤靠近皮膚時，則需切除活檢切口及腫瘤表面皮膚進行病理檢查，以明確皮膚是否有腫瘤浸潤。盡量少切除皮膚，以滿足乳房切除和腋窩淋巴結清掃，并盡可能保留皮膚、隱蔽傷口為原則（見圖1）。術中需在乳頭、乳暈下方多點取材送快速冰凍切片病檢[5]，以明確是否有癌細胞浸潤，有侵犯者則放棄保留，選擇包含乳頭乳暈和活檢切口的梭形切口。而在保留乳頭乳暈復合體時，為防止其術后缺血壞死，在分離該處時不能剝離過薄，盡量銳性分離，避免使用電刀。

1.3.2 假體植入于胸大小肌間取切口，分離胸大肌后間隙，上至第2肋間，下至乳房下皺襞1～2 cm，內至胸骨旁線，外至腋前線與腋中線之間。胸大肌下緣及部分內側緣應從起點切開，保證腔隙的充分游離，并且在假體植入后，盡量將假體向下向內推，從而防止術后假體上移，使再造乳房有自然的下垂感。分離時注意仔細止血，胸大小肌間腔內出血是術后假體包膜攣縮的原因之一。假體的選擇根據乳房的體積、形態而決定，在術前需要測量乳房的基底寬度、高度以及乳頭與乳房下皺襞距離（見圖1），從而選擇合適的假體。本組患者均選用Mentor毛面解剖型硅凝膠假體，假體的體積在180～240 ml。有研究顯示該類假體具有破裂率低，可以減少包膜攣縮的優點[6]。需要強調的是，假體植入前應放置于絡合碘鹽水中浸泡＞5 min，同時術中嚴格無菌操作，洗凈手術套上的滑石粉，以減少假體感染、包膜攣縮的發生。在分離乳腺腺體時應注意盡量完整保留乳后胸大肌表面筋膜脂肪瓣（見圖2），假體植入后，再將保留的胸大肌表面筋膜脂肪瓣游離至胸大肌外側緣覆蓋縫合（見圖3），以關閉腔隙。最后，在腋窩及乳房腔內假體下方各留置1根負壓引流管后縫合皮膚。

圖1 切口設計及乳房測量標記線

圖2 游離胸大肌筋膜

圖3 胸大肌筋膜與胸大肌外側緣縫合

1.3.3 術后處理用棉墊胸帶加壓固定乳房，曠置乳頭乳暈區，并在假體的上方和外方多放棉墊，同時避免雙側上肢用力上抬，以防止術后假體上移。術后負壓引流管引流量≤20 ml/d，拔除引流管。術后2周開始乳房按摩，每天3次，每次20 min，堅持按摩3～6個月，以減少術后包膜攣縮的發生。術后使用抗生素預防感染治療3 d。術后患者根據病理分型、腫瘤分期以及免疫組織化學等指標決定是否行化療、內分泌和靶向治療。

1.4 效果評價

1.4.1 客觀評價再造乳房外觀按既往分類標準分為[7]：①優：患者滿意，雙側乳頭對稱，水平差≤2 cm，雙側乳房大小無差異，術側乳房感覺良好，無疤痕；②良：患者比較滿意，雙側乳頭略不對稱，水平差≤3 cm，雙側乳房大小略有差異，術側乳房感覺略有異常，略有疤痕；③差：患者不滿意，雙側乳頭不對稱，水平差＞3 cm，雙側乳房大小不相等，術側乳房感覺異常，疤痕明顯。

1.4.2 主觀評價術后3個月分別向患者分發調查問卷確定乳房重建的滿意度：①滿意：患者認為滿意；②比較滿意：患者比較滿意，感覺還行、比沒有要好；③不滿意：患者比較后悔，感覺比沒有更難看。滿意率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

2.1 評價結果

23例患者中的效果評價：優15例，良8例，差0例，滿意率為100%。

2.2 隨訪結果

所有患者均通過住院或門診方式進行隨訪，隨訪時間7～24個月，平均隨訪15.5個月，再造乳房形態對稱，外觀自然，手感佳，瘢痕不明顯（見圖4～6）。再造乳房于術后1～3個月逐漸恢復皮膚感覺，術后半年恢復到正常水平。所有患者均無局部復發，1例小細胞型乳腺神經內分泌癌患者于術后6個月出現肝轉移，疾病進展而死亡。另1例患者于術后10 d左右出現乳房局部皮膚變青紫，經過積極換藥等對癥處理后，皮膚血運恢復，顏色逐漸正常。所有患者均無乳頭乳暈壞死、術后血腫，無假體感染、假體破裂及假體外露或包膜攣縮等其他假體相關并發癥。

圖4 術后即刻仰臥正位片

圖5 術后3個月站立正位片

圖6 術后3個月站立側位片

3 討論

臨床上，乳房切除術后的乳房再造手術通常分為一期再造和二期再造。與二期乳房再造相比，一期乳房再造的優勢[8]：①同時實現乳房切除術和乳房再造，使患者在初次手術后不會有乳房缺失感，減輕術后心理創傷；②通過1次完成2次手術，減少手術次數和手術費用，避免再次手術創傷；③不影響術后化療、內分泌和靶向治療。而根據用于乳房再造的材料來源，手術又可以分為自體組織移植乳房再造、假體植入乳房再造或者自體組織聯合假體乳房再造。自體組織移植乳房再造通常存在創傷大、手術過程復雜、手術費用高、術后有疤痕以及術后并發癥多等問題，而假體植入乳房再造是一種損傷小、恢復快，手術快速簡單、學習曲線短的再造方式，適合在基層醫院推廣應用。并且有研究證實[9]，硅凝膠假體植入并不會增加乳腺癌復發及轉移的風險，因此，一期假體植入乳房再造手術可認為是一種相對安全、可行的乳房再造方式。

在假體植入過程中，通常將假體放置在胸大肌后方[10]。由于，術中需要切開胸大肌外側緣及下方起點，且胸大肌的形狀與乳房不同，使得假體的外下1/3部分缺乏組織覆蓋，容易造成假體包膜攣縮、假體外露，且影響再造乳房的手感。既往，有人使用前鋸肌與胸大肌縫合來解決該問題，但人體解剖學表明前鋸肌并非一塊完整的肌肉，此方法仍難以完全覆蓋腔隙，造成少量假體外露，且手術創傷大，術后張力性疼痛明顯[11]。有學者認為[12-13]，可選擇同種異體的無細胞真皮基質或人工合成網格物用于覆蓋腔隙，但以上植入物容易導致免疫排斥反應，也增加手術的額外負擔。而本研究通過保留胸大肌表面筋膜脂肪瓣，將其游離至胸大肌外側緣，與胸大肌肌瓣縫合后形成“雙平面”，完整覆蓋假體。這樣既可以增加覆蓋假體的組織表面積，給假體提供充足的容納空間和松弛度，減少術后張力性疼痛，又可使再造乳房呈現出自然的下垂感。

本研究中23例患者均保留胸大肌表面筋膜，順利覆蓋假體外側間隙，獲得較滿意再造乳房形態，未出現乳腺癌局部復發的案例。但有1例小細胞型乳腺神經內分泌癌的患者，在術后6個月時因乳腺癌肝轉移而死亡，考慮與該特殊病理亞型預后差有關[14]。需注意的是，若術中胸大肌表面筋膜脂肪瓣保留過少或過薄，不適合覆蓋胸大肌外側腔隙時，則可選擇游離部分背闊肌肌瓣，轉移至胸前與胸大肌外緣縫合，以關閉腔隙。同時，由于缺乏針對該術式的大樣本隨機對照研究證明其安全性，保留乳后胸大肌表面筋膜及少量脂肪組織的患者可能會增加局部癌存留的風險。因此，臨床上開展此類手術時應嚴格遵循手術適應證，選擇合適的患者，盡量偏向于早期、病理類型預后佳的乳腺癌。

綜上所述，保留胸大肌筋膜的假體植入乳房再造手術，不必使用同種異體或人工合成植入物，而為假體提供一個血運良好的自體組織覆蓋層，可防止假體移位、假體外露。改善早期乳腺癌患者術后的美容效果，提高患者的生活質量，無嚴重的并發癥，未對乳腺癌術后的綜合治療和長期生存造成影響，可成為臨床乳房再造手術的選擇之一。

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