藥品零差價(jià)下對(duì)醫(yī)院藥師職業(yè)發(fā)展的影響及策略探討

蘇湲淇，徐 倩，謝玉惠，楊元娟*

(1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校,重慶 401331；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 401331)

1 實(shí)行藥品零差價(jià)的政策背景

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域自新中國(guó)成立以來(lái)逐步趨向市場(chǎng)化，為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，從上個(gè)世紀(jì)五十年代起，國(guó)家為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了 “醫(yī)院藥品加價(jià)制度”政策，即醫(yī)院可在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%進(jìn)行銷售，提留的收入主要用于補(bǔ)貼醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不足[1]。但是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)定價(jià)的不合理以及財(cái)政補(bǔ)貼的不足，公立醫(yī)院越來(lái)越依靠藥品收入來(lái)維持正常運(yùn)營(yíng)，導(dǎo)致藥品的價(jià)格逐漸增長(zhǎng)，藥品的費(fèi)用也逐年提高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面逐步形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前絕大多數(shù)三甲公立醫(yī)院的藥品收入已占全院總收入的40%左右，藥品加成收入成為醫(yī)院籌集運(yùn)營(yíng)資本、彌補(bǔ)收支虧損的主要渠道[2]?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”問題日益嚴(yán)重，不僅加重了民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也損害了公眾的健康素質(zhì)。因此，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”迫在眉睫，從經(jīng)濟(jì)方面切斷藥品是解決老百姓“看病難、看病貴”問題的根本。

2009年4月，國(guó)務(wù)院審議通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見中第四部分第九條指出：“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售。建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制[3]。”從整個(gè)社會(huì)來(lái)看，實(shí)施藥品零差價(jià)可以糾正藥品流通環(huán)節(jié)混亂的秩序，抑制藥價(jià)虛高，降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中的比重，減少患者的負(fù)擔(dān)，解決百姓看病難、看病貴的難題[4]。

2 藥品零差價(jià)政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)院藥師的影響

醫(yī)改之后，藥品加成收入不再作為醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)償途徑，醫(yī)院收入由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道更改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道[5]。藥品零差價(jià)實(shí)施以后，藥品獲利銳減，醫(yī)院收入水平大幅度下降，使醫(yī)療服務(wù)收入成為了醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。然而醫(yī)療服務(wù)定價(jià)偏低，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值沒有得到真正的體現(xiàn)和尊重，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進(jìn)而給醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升和可持續(xù)化發(fā)展帶來(lái)了負(fù)面影響。藥品零加成也使醫(yī)院藥學(xué)部門從“盈利創(chuàng)收”部門轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑\(yùn)營(yíng)成本”部門，醫(yī)院管理層勢(shì)必會(huì)對(duì)藥學(xué)部門的功能進(jìn)行重新的定位和評(píng)估，對(duì)醫(yī)院藥房人員和設(shè)施配備投入必然會(huì)隨之減少，對(duì)藥學(xué)部門人才培養(yǎng)的重視度必然下降。新的政策形勢(shì)下，取消藥品流通效益的藥學(xué)部門該如何維持發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)方向又應(yīng)轉(zhuǎn)向何方？這是每一位藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考和抉擇的問題。

隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn)和實(shí)施，藥學(xué)工作的重心逐漸由藥品調(diào)配向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，藥學(xué)部門只有提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)才是未來(lái)的發(fā)展之路。藥學(xué)工作模式要求從真正意義上樹立以“患者為中心”的觀念，發(fā)揮指導(dǎo)合理用藥的重要職責(zé)，必須充分調(diào)動(dòng)全體藥學(xué)工作人員的積極性與主動(dòng)性，積極開展全員藥學(xué)服務(wù)[6]。縱觀醫(yī)療改革中的各項(xiàng)措施，藥改占據(jù)醫(yī)改的權(quán)重半數(shù)，藥品零差價(jià)新政的實(shí)施，是醫(yī)院藥師的發(fā)展的一把雙刃劍：一方面是取消藥品加成后，藥品不再能夠給醫(yī)院創(chuàng)造收益，許多地方把藥學(xué)服務(wù)視為了醫(yī)院的成本，出現(xiàn)了醫(yī)院藥房被剝離，醫(yī)院對(duì)藥學(xué)部門投入減少的現(xiàn)象。另一方面，由于藥品零差價(jià)切斷了醫(yī)院與藥商之間的利益鏈條，醫(yī)院藥師 “配藥、發(fā)藥”的職能自然弱化，與此同時(shí)，藥房自動(dòng)化設(shè)備以替代了傳統(tǒng)手工調(diào)配和發(fā)藥，使得藥師有精力真正地把工作重心放到為患者提供藥學(xué)服務(wù)上來(lái)，為藥師創(chuàng)造了更好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。藥學(xué)工作的核心轉(zhuǎn)向合理用藥的精髓，即安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，將事物型工作轉(zhuǎn)向?qū)W術(shù)型和技術(shù)型，增強(qiáng)對(duì)用藥安全、有效性的監(jiān)護(hù)。醫(yī)院藥學(xué)部門和藥師的工作要以服務(wù)患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，合理用藥為核心，不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平的提高，更好地完成新時(shí)期賦予藥師的使命。

3 零差價(jià)下醫(yī)院藥師的發(fā)展之路

藥師走向臨床．是藥師從邊緣邁向主流的必經(jīng)之路。然而．我們現(xiàn)有的體制與機(jī)制架構(gòu)，卻難以安放好他們的職業(yè)生涯。因此，為了在新醫(yī)改形勢(shì)下更好地促進(jìn)醫(yī)院藥師職業(yè)發(fā)展，我們提出以下的幾點(diǎn)對(duì)策：

3.1 完善制度政策，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展

在制度建設(shè)方面，相當(dāng)一部分三級(jí)醫(yī)院仍未建立臨床藥師的績(jī)效考核制度和臨床藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)制度，更有甚者將臨床藥師工作比作后勤人員工作。新醫(yī)改政策要求醫(yī)院實(shí)行綜合績(jī)效考核，從而有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)與發(fā)展，促使服務(wù)人員增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)可和信心，同時(shí)提高藥學(xué)服務(wù)的水平和服務(wù)質(zhì)量[7]。醫(yī)院藥師為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，應(yīng)該改革醫(yī)院藥師薪酬制度，將考核辦法與績(jī)效掛鉤，細(xì)化考核指標(biāo)，將藥師個(gè)人收入與合理用藥績(jī)效考核相關(guān)聯(lián)。同時(shí)激勵(lì)藥師不斷提升自我，鼓勵(lì)藥師進(jìn)行創(chuàng)新性研究。此外，醫(yī)院也應(yīng)維護(hù)藥師的職業(yè)地位，為藥師提供良好的職業(yè)發(fā)展條件，讓藥師有責(zé)任心和社會(huì)尊嚴(yán)，才能讓藥師提高工作積極性，進(jìn)而提升工作效率。

3.2 加速推進(jìn)完善藥師法律制度工作，明確統(tǒng)一職稱定位

醫(yī)院藥師很難實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值及發(fā)揮更好的作用，一部分原因就是因?yàn)闆]有專門的法律作為保障，監(jiān)管力度不夠，因而使藥師缺乏相應(yīng)的話語(yǔ)權(quán)[8]。目前，通過(guò)立法來(lái)保障并促進(jìn)藥師的發(fā)展已經(jīng)是很多國(guó)家通行的做法，立法對(duì)于保障藥師的切身利益、推動(dòng)其職業(yè)發(fā)展、樹立其職業(yè)信心、發(fā)揮其專業(yè)價(jià)值起到根本性的作用[9]。2017年5月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出草案(《中華人民共和國(guó)藥師法(草案征求意見稿)》)規(guī)定，提供的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)收取相應(yīng)的藥事服務(wù)費(fèi)用[10]，這也將從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店的收入機(jī)制，讓藥學(xué)人員從成本部門變成可創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的部門，最終讓公眾實(shí)現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)。從政策層面上，在當(dāng)前公立醫(yī)院改革對(duì)藥學(xué)部門轉(zhuǎn)型的要求中，需進(jìn)一步落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和即將頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)藥師法》等政策法規(guī)，充分發(fā)揮藥師專業(yè)技術(shù)作用，提升藥學(xué)服務(wù)水平。

3.3 優(yōu)化完善臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)，重視實(shí)踐教學(xué)

在當(dāng)前“醫(yī)藥分家”的醫(yī)藥體系改革的有利形勢(shì)下，對(duì)藥師的綜合執(zhí)業(yè)能力提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的演變，以及人們對(duì)臨床藥學(xué)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，臨床藥學(xué)學(xué)科作為一門研究與實(shí)踐藥物合理使用的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，需要不斷研究臨床藥師工作的職業(yè)特色、探索臨床藥學(xué)教育的專業(yè)特色。我國(guó)應(yīng)當(dāng)從多途徑培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)人才。一方面針對(duì)藥學(xué)服務(wù)的最終目標(biāo)，構(gòu)建以患者為中心的臨床藥學(xué)課程體系，推進(jìn)學(xué)校與臨床機(jī)構(gòu)的深入合作，建立臨床實(shí)踐基地，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐技能和臨床實(shí)踐活動(dòng)，使其樹立起為患者服務(wù)的意識(shí)。另一方面，培養(yǎng)具有扎實(shí)的臨床藥學(xué)系統(tǒng)理論知識(shí)和臨床藥物治療實(shí)踐技能的學(xué)科帶頭人，是藥師培養(yǎng)教育學(xué)科建設(shè)的重要內(nèi)容[11-13]。衛(wèi)生部藥師協(xié)會(huì)等亦針對(duì)臨床藥師定期進(jìn)行專題化、多樣化和系統(tǒng)化的繼續(xù)教育，使藥師可根據(jù)其自身工作需要，及時(shí)掌握藥學(xué)新進(jìn)展，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐良好地結(jié)合起來(lái)。

3.4 加強(qiáng)臨床藥師制體系建設(shè)，加速藥學(xué)部門工作轉(zhuǎn)型

根據(jù)我國(guó)構(gòu)建和諧的“醫(yī)，藥，護(hù)，患”的醫(yī)療工作團(tuán)隊(duì)的宗旨，統(tǒng)一與提高建立臨床藥師制、培養(yǎng)臨床藥師、發(fā)揮藥師在臨床藥物治療、保護(hù)病人安全用藥等方面作用的必要性與重要性的共識(shí)，為醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師職責(zé)轉(zhuǎn)變提供思想基礎(chǔ)。醫(yī)院藥師要為促進(jìn)臨床合理用藥發(fā)揮專業(yè)作用，樹立合理用藥的新理念，參與臨床合理用藥實(shí)踐與研究，引入行政與技術(shù)干預(yù)和制約機(jī)制，確保病人權(quán)益和國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理使用，樹立臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)部門工作的核心。首先在重點(diǎn)?？婆渲谩芭R床藥師”；培養(yǎng)臨床藥師，加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型和藥師職責(zé)的轉(zhuǎn)變，提高藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平，建立醫(yī)師、藥師、護(hù)師互補(bǔ)臨床用藥監(jiān)督。制約機(jī)制臨床藥師制和臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)要立足于臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，落實(shí)臨床藥師常規(guī)性參與臨床藥物治療的工作模式，使臨床藥師真正成為藥物治療的把關(guān)者[14]。

4 總結(jié)與展望

伴隨新醫(yī)改的全面實(shí)施，推行藥品零差價(jià)政策，一定程度上改善了患者看病貴、看病難的問題以及以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。新形勢(shì)下，藥學(xué)工作模式由供應(yīng)型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭萍挤?wù)型，藥師的服務(wù)從被動(dòng)型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)型，藥師應(yīng)擔(dān)當(dāng)起提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的重任，才能在新醫(yī)改政策下體現(xiàn)出自身價(jià)值。但藥師角色轉(zhuǎn)變是否能真正做到落地，還需要廣大藥學(xué)工作者的共同努力；需要政府相關(guān)管理部門的政策支持；需要高等院校藥學(xué)教育和藥學(xué)繼續(xù)教育模式的改革與創(chuàng)新；需要全國(guó)各級(jí)藥學(xué)會(huì)和藥師協(xié)會(huì)走向職業(yè)化和專業(yè)化以及藥師本身的不懈努力和追求。

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