藥品零差價下對醫(yī)院藥師職業(yè)發(fā)展的影響及策略探討

蘇湲淇，徐 倩，謝玉惠，楊元娟*

(1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校,重慶 401331；2.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 401331)

1 實行藥品零差價的政策背景

中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域自新中國成立以來逐步趨向市場化，為支持醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，從上個世紀(jì)五十年代起，國家為公立醫(yī)療機構(gòu)制定了 “醫(yī)院藥品加價制度”政策，即醫(yī)院可在藥品批發(fā)價基礎(chǔ)上加價15%進行銷售，提留的收入主要用于補貼醫(yī)療服務(wù)費用的不足[1]。但是因為醫(yī)療服務(wù)定價的不合理以及財政補貼的不足，公立醫(yī)院越來越依靠藥品收入來維持正常運營，導(dǎo)致藥品的價格逐漸增長，藥品的費用也逐年提高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面逐步形成。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前絕大多數(shù)三甲公立醫(yī)院的藥品收入已占全院總收入的40%左右，藥品加成收入成為醫(yī)院籌集運營資本、彌補收支虧損的主要渠道[2]。“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題日益嚴(yán)重，不僅加重了民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也損害了公眾的健康素質(zhì)。因此，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”迫在眉睫，從經(jīng)濟方面切斷藥品是解決老百姓“看病難、看病貴”問題的根本。

2009年4月，國務(wù)院審議通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，該意見中第四部分第九條指出：“轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制，政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售。建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制，通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制[3]。”從整個社會來看，實施藥品零差價可以糾正藥品流通環(huán)節(jié)混亂的秩序，抑制藥價虛高，降低藥品費用在醫(yī)療費用中的比重，減少患者的負(fù)擔(dān)，解決百姓看病難、看病貴的難題[4]。

2 藥品零差價政策的實施對醫(yī)院藥師的影響

醫(yī)改之后，藥品加成收入不再作為醫(yī)院經(jīng)費的補償途徑，醫(yī)院收入由醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成收入和政府財政補助三個渠道更改為醫(yī)療服務(wù)收費和政府財政補助兩個渠道[5]。藥品零差價實施以后，藥品獲利銳減，醫(yī)院收入水平大幅度下降，使醫(yī)療服務(wù)收入成為了醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源。然而醫(yī)療服務(wù)定價偏低，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)和勞動價值沒有得到真正的體現(xiàn)和尊重，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，進而給醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提升和可持續(xù)化發(fā)展帶來了負(fù)面影響。藥品零加成也使醫(yī)院藥學(xué)部門從“盈利創(chuàng)收”部門轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑\營成本”部門，醫(yī)院管理層勢必會對藥學(xué)部門的功能進行重新的定位和評估，對醫(yī)院藥房人員和設(shè)施配備投入必然會隨之減少，對藥學(xué)部門人才培養(yǎng)的重視度必然下降。新的政策形勢下，取消藥品流通效益的藥學(xué)部門該如何維持發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)方向又應(yīng)轉(zhuǎn)向何方？這是每一位藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考和抉擇的問題。

隨著新醫(yī)改的逐步推進和實施，藥學(xué)工作的重心逐漸由藥品調(diào)配向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，藥學(xué)部門只有提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)才是未來的發(fā)展之路。藥學(xué)工作模式要求從真正意義上樹立以“患者為中心”的觀念，發(fā)揮指導(dǎo)合理用藥的重要職責(zé)，必須充分調(diào)動全體藥學(xué)工作人員的積極性與主動性，積極開展全員藥學(xué)服務(wù)[6]。縱觀醫(yī)療改革中的各項措施，藥改占據(jù)醫(yī)改的權(quán)重半數(shù)，藥品零差價新政的實施，是醫(yī)院藥師的發(fā)展的一把雙刃劍：一方面是取消藥品加成后，藥品不再能夠給醫(yī)院創(chuàng)造收益，許多地方把藥學(xué)服務(wù)視為了醫(yī)院的成本，出現(xiàn)了醫(yī)院藥房被剝離，醫(yī)院對藥學(xué)部門投入減少的現(xiàn)象。另一方面，由于藥品零差價切斷了醫(yī)院與藥商之間的利益鏈條，醫(yī)院藥師 “配藥、發(fā)藥”的職能自然弱化，與此同時，藥房自動化設(shè)備以替代了傳統(tǒng)手工調(diào)配和發(fā)藥，使得藥師有精力真正地把工作重心放到為患者提供藥學(xué)服務(wù)上來，為藥師創(chuàng)造了更好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。藥學(xué)工作的核心轉(zhuǎn)向合理用藥的精髓，即安全、有效、經(jīng)濟、合理，將事物型工作轉(zhuǎn)向?qū)W術(shù)型和技術(shù)型，增強對用藥安全、有效性的監(jiān)護。醫(yī)院藥學(xué)部門和藥師的工作要以服務(wù)患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，合理用藥為核心，不斷加強自身素質(zhì)的培養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平的提高，更好地完成新時期賦予藥師的使命。

3 零差價下醫(yī)院藥師的發(fā)展之路

藥師走向臨床．是藥師從邊緣邁向主流的必經(jīng)之路。然而．我們現(xiàn)有的體制與機制架構(gòu)，卻難以安放好他們的職業(yè)生涯。因此，為了在新醫(yī)改形勢下更好地促進醫(yī)院藥師職業(yè)發(fā)展，我們提出以下的幾點對策：

3.1 完善制度政策，推動藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展

在制度建設(shè)方面，相當(dāng)一部分三級醫(yī)院仍未建立臨床藥師的績效考核制度和臨床藥學(xué)服務(wù)收費制度，更有甚者將臨床藥師工作比作后勤人員工作。新醫(yī)改政策要求醫(yī)院實行綜合績效考核，從而有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，從而促進藥學(xué)服務(wù)體系的建設(shè)與發(fā)展，促使服務(wù)人員增強職業(yè)認(rèn)可和信心，同時提高藥學(xué)服務(wù)的水平和服務(wù)質(zhì)量[7]。醫(yī)院藥師為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，應(yīng)該改革醫(yī)院藥師薪酬制度，將考核辦法與績效掛鉤，細(xì)化考核指標(biāo)，將藥師個人收入與合理用藥績效考核相關(guān)聯(lián)。同時激勵藥師不斷提升自我，鼓勵藥師進行創(chuàng)新性研究。此外，醫(yī)院也應(yīng)維護藥師的職業(yè)地位，為藥師提供良好的職業(yè)發(fā)展條件，讓藥師有責(zé)任心和社會尊嚴(yán)，才能讓藥師提高工作積極性，進而提升工作效率。

3.2 加速推進完善藥師法律制度工作，明確統(tǒng)一職稱定位

醫(yī)院藥師很難實現(xiàn)自身價值及發(fā)揮更好的作用，一部分原因就是因為沒有專門的法律作為保障，監(jiān)管力度不夠，因而使藥師缺乏相應(yīng)的話語權(quán)[8]。目前，通過立法來保障并促進藥師的發(fā)展已經(jīng)是很多國家通行的做法，立法對于保障藥師的切身利益、推動其職業(yè)發(fā)展、樹立其職業(yè)信心、發(fā)揮其專業(yè)價值起到根本性的作用[9]。2017年5月，國家衛(wèi)計委提出草案(《中華人民共和國藥師法(草案征求意見稿)》)規(guī)定，提供的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)收取相應(yīng)的藥事服務(wù)費用[10]，這也將從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)與零售藥店的收入機制，讓藥學(xué)人員從成本部門變成可創(chuàng)造社會價值的部門，最終讓公眾實現(xiàn)合理用藥的目標(biāo)。從政策層面上，在當(dāng)前公立醫(yī)院改革對藥學(xué)部門轉(zhuǎn)型的要求中，需進一步落實《中華人民共和國藥品管理法》以及《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和即將頒布實施的《中華人民共和國藥師法》等政策法規(guī)，充分發(fā)揮藥師專業(yè)技術(shù)作用，提升藥學(xué)服務(wù)水平。

3.3 優(yōu)化完善臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)，重視實踐教學(xué)

在當(dāng)前“醫(yī)藥分家”的醫(yī)藥體系改革的有利形勢下，對藥師的綜合執(zhí)業(yè)能力提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的演變，以及人們對臨床藥學(xué)認(rèn)識的轉(zhuǎn)變，臨床藥學(xué)學(xué)科作為一門研究與實踐藥物合理使用的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，需要不斷研究臨床藥師工作的職業(yè)特色、探索臨床藥學(xué)教育的專業(yè)特色。我國應(yīng)當(dāng)從多途徑培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)人才。一方面針對藥學(xué)服務(wù)的最終目標(biāo)，構(gòu)建以患者為中心的臨床藥學(xué)課程體系，推進學(xué)校與臨床機構(gòu)的深入合作，建立臨床實踐基地，加強學(xué)生實踐技能和臨床實踐活動，使其樹立起為患者服務(wù)的意識。另一方面，培養(yǎng)具有扎實的臨床藥學(xué)系統(tǒng)理論知識和臨床藥物治療實踐技能的學(xué)科帶頭人，是藥師培養(yǎng)教育學(xué)科建設(shè)的重要內(nèi)容[11-13]。衛(wèi)生部藥師協(xié)會等亦針對臨床藥師定期進行專題化、多樣化和系統(tǒng)化的繼續(xù)教育，使藥師可根據(jù)其自身工作需要，及時掌握藥學(xué)新進展，將理論知識與臨床實踐良好地結(jié)合起來。

3.4 加強臨床藥師制體系建設(shè)，加速藥學(xué)部門工作轉(zhuǎn)型

根據(jù)我國構(gòu)建和諧的“醫(yī)，藥，護，患”的醫(yī)療工作團隊的宗旨，統(tǒng)一與提高建立臨床藥師制、培養(yǎng)臨床藥師、發(fā)揮藥師在臨床藥物治療、保護病人安全用藥等方面作用的必要性與重要性的共識，為醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師職責(zé)轉(zhuǎn)變提供思想基礎(chǔ)。醫(yī)院藥師要為促進臨床合理用藥發(fā)揮專業(yè)作用，樹立合理用藥的新理念，參與臨床合理用藥實踐與研究，引入行政與技術(shù)干預(yù)和制約機制，確保病人權(quán)益和國家醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理使用，樹立臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)部門工作的核心。首先在重點專科配置“臨床藥師”；培養(yǎng)臨床藥師，加強醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型和藥師職責(zé)的轉(zhuǎn)變，提高藥學(xué)技術(shù)服務(wù)水平，建立醫(yī)師、藥師、護師互補臨床用藥監(jiān)督。制約機制臨床藥師制和臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)要立足于臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，落實臨床藥師常規(guī)性參與臨床藥物治療的工作模式，使臨床藥師真正成為藥物治療的把關(guān)者[14]。

4 總結(jié)與展望

伴隨新醫(yī)改的全面實施，推行藥品零差價政策，一定程度上改善了患者看病貴、看病難的問題以及以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。新形勢下，藥學(xué)工作模式由供應(yīng)型逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭萍挤?wù)型，藥師的服務(wù)從被動型轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃有停帋煈?yīng)擔(dān)當(dāng)起提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的重任，才能在新醫(yī)改政策下體現(xiàn)出自身價值。但藥師角色轉(zhuǎn)變是否能真正做到落地，還需要廣大藥學(xué)工作者的共同努力；需要政府相關(guān)管理部門的政策支持；需要高等院校藥學(xué)教育和藥學(xué)繼續(xù)教育模式的改革與創(chuàng)新；需要全國各級藥學(xué)會和藥師協(xié)會走向職業(yè)化和專業(yè)化以及藥師本身的不懈努力和追求。

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