重大事故原因分析與處置原則

李保衛(wèi)，李志強(qiáng)，馬進(jìn)峰

（首鋼京唐鋼鐵聯(lián)合有限責(zé)任公司冷軋部，河北唐山 063000）

0 前言

現(xiàn)代化連續(xù)生產(chǎn)線有兩個(gè)最大的制約因素，一是長(zhǎng)時(shí)間的事故停車，二是批量的質(zhì)量事故，而前者可能是后者的原因。雖然完全避免重大事故沒(méi)有可能，但如何快速找到故障源點(diǎn)，并進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)處理，就顯得尤為重要。目前有很多先進(jìn)的事故分析工具，如5why、魚(yú)骨圖、因果法、層次法等，熟練掌握這些工具十分必要，對(duì)重大事故原因分析和制定處置原則，具有重要的作用。

1 原因分析

1.1 專業(yè)原則

事故的原因一定要請(qǐng)專業(yè)人員查找，同時(shí)要具有相關(guān)的知識(shí)、技術(shù)和現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)。分析復(fù)雜事故的原因時(shí)一定需要專業(yè)的技術(shù)員、專業(yè)的點(diǎn)檢員，以及操作工、班長(zhǎng)等，總之需要專業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)人員。不同機(jī)構(gòu)對(duì)于各崗位職責(zé)的定位不同，則專業(yè)的意義也隨之改變。以某鋼鐵企業(yè)的事例說(shuō)明該問(wèn)題。

（1）技術(shù)員的專業(yè)能力應(yīng)包括熟練掌握?qǐng)D紙及資料情況，熟知國(guó)內(nèi)外同行發(fā)展情況，能夠快速診斷設(shè)備故障，制定與完善設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)以及主要設(shè)備的控制要點(diǎn)和裝配精度等。

（2）點(diǎn)檢員的專業(yè)能力應(yīng)該包括對(duì)設(shè)備異常狀態(tài)辨別、現(xiàn)場(chǎng)專用工具使用、檢修搶修人員組織、損壞零部件的快速修復(fù)、快速恢復(fù)設(shè)備功能的措施制定。

（3）操作工的專業(yè)能力應(yīng)該包括HMI界面操作的熟練度，職責(zé)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化操作的熟練情況，現(xiàn)場(chǎng)各種工具的掌握情況，以及報(bào)警與順控查詢、重點(diǎn)難點(diǎn)產(chǎn)品的控制要點(diǎn)、手動(dòng)操作和應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行等。

2010年11月5 日，1700酸軋3#機(jī)架下支撐輥壓上缸壓不到位，事故處理時(shí)間大約24 h，有效作業(yè)時(shí)間＜8 h。究其原因，就是專業(yè)能力不足，長(zhǎng)時(shí)間找不到事故的原因。所以只有通過(guò)長(zhǎng)期地營(yíng)造氛圍、攻堅(jiān)克難、自學(xué)不輟、師帶徒、專業(yè)培訓(xùn)，才能培養(yǎng)出高水平的專業(yè)力量。

1.2 界面原則

強(qiáng)調(diào)專業(yè)就意味著界面劃分，在一些原因不明的復(fù)雜故障分析過(guò)程中，快速判斷的專業(yè)傾向十分重要。事故分析中存在的界面包括：原料與產(chǎn)線、工藝與設(shè)備、機(jī)械與電氣、機(jī)械與流體、流體與電氣等。

（1）原料與產(chǎn)線，可以通過(guò)反查原料過(guò)程信息、調(diào)整不同原料（班次、鋼種、規(guī)格）、確認(rèn)原料的開(kāi)卷狀態(tài)、全線跟蹤帶鋼實(shí)物來(lái)判斷。例如，2015年1月，1700酸軋生產(chǎn)DP600時(shí)反復(fù)出現(xiàn)的軋機(jī)傷輥停車，在1#張力輥處確認(rèn)原料表面存在對(duì)應(yīng)缺陷，最終找到原因?yàn)闊掍摪迮饔袡C(jī)清條紋。

（2）工藝與設(shè)備，可以通過(guò)更換工藝件、調(diào)整工藝參數(shù)（特殊情況可到極限）、現(xiàn)場(chǎng)工況確認(rèn)與單試、反查異常波動(dòng)點(diǎn)來(lái)判斷。各種作業(yè)和工藝件都要有明確的標(biāo)準(zhǔn)，量化至少是標(biāo)準(zhǔn)照片。如空氣吹掃什么程度算是清潔，軋機(jī)的毛輥在上線前如何保證表面清潔，軋制高強(qiáng)鋼乳化液的濃度控制范圍等。

（3）機(jī)械與電氣，主要包括電機(jī)連接和檢測(cè)連接兩部分，電機(jī)一般通過(guò)聯(lián)軸器與機(jī)械相連，必要時(shí)可以脫開(kāi)，單獨(dú)進(jìn)行盤車來(lái)確認(rèn)。檢測(cè)連接的重點(diǎn)在于由手動(dòng)測(cè)量與在線元件進(jìn)行對(duì)比，如直線尺寸用盒尺，微小位移用百分表，轉(zhuǎn)速用手持轉(zhuǎn)速儀，溫度用紅外測(cè)溫槍檢測(cè)等。例如，1700連退平整機(jī)斜楔板位置鎖不住，就是通過(guò)在固定支架上安裝百分表來(lái)確認(rèn)的。需注意：?jiǎn)我粩?shù)值的彈跳一般為檢測(cè)問(wèn)題，多個(gè)數(shù)值彈跳可能是共振引起的。

（4）機(jī)械與流體，連接部分就是缸體和馬達(dá)，最主要的手段是通過(guò)測(cè)量壓力來(lái)進(jìn)行判斷，并輔助切斷試驗(yàn)、更換部件等來(lái)確認(rèn)。比較常見(jiàn)的是液壓缸內(nèi)泄和液壓鎖失效的區(qū)分，一般通過(guò)關(guān)閉手閥或更換液壓閥都能快速判斷解決。對(duì)于馬達(dá)，不管是氣動(dòng)還是液壓，基本可以通過(guò)盤車來(lái)確定，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)機(jī)械部分故障概率要高一些。

（5）流體與電氣，連接部分就是泵和控制閥。目前常規(guī)配置泵都有在線備用，一般不會(huì)影響生產(chǎn)運(yùn)行，出現(xiàn)異常通過(guò)手動(dòng)盤車基本可以判斷。控制閥又分為通斷類和比例伺服類。通斷閥一般配有手動(dòng)裝置，電氣部分也可以直接測(cè)量電壓與電阻，比較容易確定。

1.3 客觀原則

專業(yè)原則的具體體現(xiàn)就是一切以客觀事實(shí)為依據(jù)進(jìn)行分析推理，專業(yè)水平的高低很大程度上取決于對(duì)客觀信息的認(rèn)知、掌控和應(yīng)用能力。例如，在事故原因分析中，跟蹤曲線、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、攝像頭記錄、設(shè)備檔案、數(shù)學(xué)模型等都是客觀事實(shí)，是有據(jù)可查、無(wú)法更改、真實(shí)存在、可以量化的。試想如果設(shè)備的原始數(shù)據(jù)完整，檔案記錄清楚，跟蹤監(jiān)控全面，那么就很容易找到異常點(diǎn)，迅速鎖定真實(shí)原因。

1.4 組織原則

（1）建立事故處理流程，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐不斷地調(diào)整糾偏，即使是不完善的流程也遠(yuǎn)比沒(méi)有好。

（2）有效利用現(xiàn)場(chǎng)的事故處理看板，各方共同列出安全措施，寫明以誰(shuí)為主，分幾步進(jìn)行、如何溝通和確認(rèn)等。

（3）事故原因不明確時(shí)，操作人員同時(shí)通知機(jī)電人員到現(xiàn)場(chǎng)，并講明發(fā)生的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，共同確定原因查找方案。

（4）報(bào)警原因查詢階段，由自動(dòng)化專業(yè)方負(fù)責(zé)指揮。機(jī)電共同排查故障階段，由機(jī)電各指派一人負(fù)責(zé)溝通，同時(shí)操作人員積極配合。

（5）質(zhì)量缺陷類故障，由工藝操作方負(fù)責(zé)組織，機(jī)電聽(tīng)從指揮并各指派一人負(fù)責(zé)聯(lián)系溝通。

（6）如果確實(shí)難以找到事故原因，要請(qǐng)上級(jí)協(xié)調(diào)更強(qiáng)的專業(yè)力量，組織各專業(yè)再次討論查找方案，同時(shí)聯(lián)系國(guó)內(nèi)外同行尋求幫助。

2 處置原則

2.1 專業(yè)團(tuán)結(jié)

（1）專業(yè)劃分是為了應(yīng)對(duì)日趨復(fù)雜的設(shè)備、提高處理問(wèn)題的能力，處理事故一定要緊密協(xié)作。做到這一點(diǎn)，既需要體制機(jī)制，也需要專業(yè)的協(xié)調(diào)組織。

（2）事故的處理如果各專業(yè)不配合，實(shí)際上難以進(jìn)行。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的原料、產(chǎn)品、機(jī)械、管路、電纜、傳感器等緊密共存在一個(gè)空間，難以分割。例如，更換檢測(cè)軋機(jī)壓上缸位移的磁尺，機(jī)械人員必須拆除缸體壓蓋。更換卸卷小車的液壓缸，自動(dòng)化人員必須先拆除檢測(cè)鋼卷信號(hào)的傳感器和信號(hào)線。

（3）事故的責(zé)任方也不一定是事故的有力解決方，例如，2009年10月，活套擺動(dòng)門大面積損壞是嚴(yán)重的機(jī)械事故；1700酸軋軋機(jī)出口多次出現(xiàn)的防濺板刮鋼是典型的操作事故，最終都是靠修改程序得到了有效的控制。

2.2 預(yù)案先行

如果發(fā)生事故時(shí)，有成熟的預(yù)案，處理起來(lái)必然事半功倍，否則就會(huì)十分被動(dòng)。要使事故處理具有前瞻性，需要借鑒同行經(jīng)驗(yàn)、提前列出清單、制定重大預(yù)案。通過(guò)定期、超前的溝通交流，可以提前判斷可能出現(xiàn)事故的部位。同時(shí)，組織專業(yè)人員，列出各區(qū)域難以更換部件的清單，可以按照所需時(shí)間來(lái)界定，逐項(xiàng)編訂對(duì)應(yīng)的維修作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 工具優(yōu)良

（1）工具的準(zhǔn)備可以按照專業(yè)來(lái)進(jìn)行，例如，液壓專業(yè)常用的比例伺服閥測(cè)試工具、油品清潔度便攜檢測(cè)儀，機(jī)械專業(yè)常用的液壓拉拔器、軸承加熱器、液壓扳手等。

（2）工具的準(zhǔn)備也可以按照作業(yè)來(lái)進(jìn)行，例如，高速斷帶常用的氣割把、電動(dòng)剪、線盤、夾鋼器、倒鏈，穿帶作業(yè)常用的引繩、引帶、吊帶、鎖扣、鋼絲繩、撬棍等。

（3）工具管理的要點(diǎn)，一是要有固定的清單，以機(jī)構(gòu)為單位。二是要有技術(shù)工人能夠熟練使用，這需要不斷培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐。例如，某區(qū)域出現(xiàn)過(guò)處理一個(gè)漏點(diǎn)停車5 h的故障，當(dāng)時(shí)的主要問(wèn)題就是沒(méi)有專用工具，需現(xiàn)場(chǎng)制作工裝而且拆裝面積偏大。

3 總結(jié)

重大事故的原因分析與組織處理，最終是以具備專業(yè)素質(zhì)的人員為根本，以規(guī)范的流程和明確的原則為保障。學(xué)習(xí)總結(jié)以往慘痛事故教訓(xùn)，借鑒國(guó)內(nèi)同行的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升各專業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)掌控能力，一定可以做到對(duì)重大事故的有效管理。