中西醫結合治療2型糖尿病臨床觀察

河南省淇縣中醫院，河南 淇縣 456750

2型糖尿病(type-2 Diabetes Mellitus)是臨床常見的老年內分泌性疾病，多表現為胰島素相對或絕對不足，其發病與自身免疫功能障礙以及遺傳等因素相關[1]。據統計2型糖尿病患者中伴發糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病腦血管病變的患者比例遠遠大于I型糖尿，且往往與血清中糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin)水平持續升高相關[2]。因此預防2型糖尿病相關并發癥及降低糖化血紅蛋白在臨床治療中尤為重要。向先玉等[3]通過臨床調查發現2型糖尿病中肝腎陰虛型較為普遍，發生率約為20%。而磷酸西格列汀(DDP-4抑制劑)是目前常被臨床廣泛用于治療2型糖尿病的一種二肽基肽酶4抑制劑，具有增加細胞胰島素敏感性，顯著降低血糖及糖化血紅蛋白的作用[4]。但是DPP-4類藥物不良反應較為常見，筆者在臨床中應用西藥聯合六味地黃丸治療肝腎陰虛型2型糖尿病療效較好，且可降低不良反應的發生率，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2016年12月于我院中醫內科住院治療的160例2型糖尿病患者納入研究，隨機分為對照組和研究組，各組80例。對照組，男性33例，女性47例，年齡45～74歲，中位數55.3歲,病程0.5～3.7年，中位數1.3年；空腹血糖水平：8.9～18.5 mmol/L，中位數11.7 mmol/L；糖化血紅蛋白水平：8%～15%，中位數10.6%；研究組,男性31例,女性49例，年齡45～75歲，中位數55.5歲；病程0.7～4.2年，中位數1.5年；空腹血糖水平：9.1～71.7 mmol/L，中位數12.1 mmol/L；糖化血紅蛋白水平：7%～17%，中位數11.0%。兩組性別比、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合WHO《糖尿病診斷標準》[5](1999年版)及相關文獻中關于2型糖尿病的診斷標準；②符合由中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指南》[6]中消渴病肝腎陰虛辨證分型標準(根據中醫患者的臨床表現、舌苔、脈象進行辨證)；③年齡：45～75歲(包括45、75歲)；④單純2型糖尿病，可單純通過精蛋白鋅胰島素注射液肌注控制血糖水平，未接受二肽基肽酶-4抑制劑(DPP4)如西格列汀片、利格列汀片等系統治療；⑤不伴有肝腎、心腦血管等并發癥；⑥患者及家屬簽署書面知情同意書；⑦所有病例經醫務科備案同意納入研究。

排除標準：①不符合納入標準；②對采用的治法或藥物過敏；③未能遵醫囑完成治療及隨訪；④研究期間伴發嚴重內科疾患，不宜繼續納入研究者；⑤治療隨訪前1周調整降血糖藥物者。

1.3 治療方法 兩組均予精蛋白鋅胰島素注射液(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，H10970284，規格：3mL 300u)，用法：4～8U，早餐前30～60min皮下注射，1次/d(以控制血糖水平餐前<6.1 mmol/L、餐后2 h<7.8 mmol/L為要)；磷酸西格列汀片(杭州默沙東制藥有限公司，H20140153，規格：100 mg×7片/盒)，用法：100 mg 口服，1次/d；15d為1療程，共治療1療程。研究組在此基礎上予六味地黃丸治療。藥用：熟地20 g，山萸肉20 g，山藥15 g，澤瀉9 g，丹皮9 g，茯苓9 g，氣滯者加：川芎10 g，郁金10 g。血瘀者加桃仁10 g，紅花10 g，痰濕痰熱者酌加化痰燥濕解熱之品，總體不改變六味地黃丸的君臣配伍，所有中藥均由鶴壁市淇縣中醫院中藥房提供并煎煮。用法：3餐后口服100 mL，3次/d。15d為1療程，共治療1療程。

1.4 觀察指標 ①治療前后兩組空腹血糖(Free Blood Glucose，FBG)。于夜間20∶00禁食，晨起早餐前7∶00血糖、糖化血紅蛋白水平(HbAlc)；②觀察兩組不良反應發生情況[包括平高血壓、感染(呼吸道、泌尿道)、關節肌肉疼痛及肝損害(ALT、AST、ALP)等]；③比較治療后兩組臨床療效。

1.5 療效判定 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。顯效：癥狀完全消失，如口渴、多食易饑、倦怠乏力、大便干燥、手足心熱、多汗、夜尿頻多、心悸等癥狀，另外，FBG 3.9～6.1mmol/L，HbAlc 4%～6.5%；有效：治療后患者生命體征和臨床癥狀均明顯改善，FBG較治療前下降50%及以上、但未達到正常水平，HbAlc較治療前下降50%及以上、但未達到正常水平；無效：治療后臨床癥狀無改善或加重，FBG、HbAlc下降未達到50%且FBG、HbAlc異常。 總有效率=(顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

2 結 果

治療期間，對照組并發心、腎等嚴重內科疾病2例，予轉科，未能按照醫囑完成治療及隨訪1例，共得77例；研究組并發嚴重高血壓等嚴重內科疾病2例，予轉科，未能按照醫囑完成治療及隨訪4例，共得74例。

2.1 兩組治療前后空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白水平(HbAlc)比較 治療前兩組空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白水平(HbAlc)比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組FBG均下降，且研究組FBG下降更明顯(P<0.05),但HbAlC下降不明顯，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。具體見表1。

組別例數 FBG/mmol/L HbAlc/% 治療前治療后治療前治療后對照組7711.5±2.018.7±1.3811.4±2.217.7±1.17研究組7411.9±1.927.3±1.29*12.0±2.227.5±1.23

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組不良反應發生情況比較 研究組不良反應發生率為25.7%明顯低于對照組的44.2%。具體見表2。

表2 兩組不良反應發生情況比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療后療效比較 研究組有效率為95.5%,明顯高于對照組74%，差異有統計學意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 治療后兩組療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

肝腎陰虛型2型糖尿病是臨床常見的老年性疾病，若治療遷延或者血糖控制不佳時可并發腎、腦、眼、心血管等臟器病變。磷酸西格列汀屬于二肽基肽酶4抑制劑(DPP4)，具有促進β細胞修復、防治血脂異常、改善血糖水平的作用，但同時可誘發高血壓、肝功能損害、肌肉骨骼病變等不良反應[8]。在中醫辨證基礎上聯合應用六味地黃丸在提高磷酸西格列汀等降糖藥物治療效果的同時可以明顯降低不良反應。

血糖的調控與肝腎、胰腺功能密切相關，糖異生主要在肝腎兩臟進行(90%肝臟、10%腎臟)，在低血糖時釋放進血液以提高血糖水平，在高血糖時轉化為糖原在肝臟內儲存[9]。因此肝腎臟的正常功能和密切協作在控制血糖中尤為重要。Kultigin Turkmen[10]認為在糖尿病早期即有肝腎功能的異常。Catherine Chidinma Ikewuchi等[11]通過動物實驗發現2型糖尿病造模的兔子在初期通過大劑量肌注胰島素降糖，藥物在避免腸-肝循環的同時，高濃度的胰島素及其代謝物質可損傷腎小球毛細血管和腎小管管壁、誘發蛋白尿及血尿。因此筆者推斷在糖尿病的病理進展中腎臟的損傷不僅早于而且往往重于肝臟。二肽基肽酶4抑制劑(DPP4)類藥物主要通過腎臟排泄，在促進胰島β細胞修復增加胰島素分泌、抑制血管鈣化、降低血脂的同時，有可能擾亂白細胞、骨細胞代謝，誘發肌肉疼痛、高血壓、感染及骨折等的發生[12]。因此對于腎功能的保護尤為重要。

2型糖尿病肝腎陰虧型患者往往伴隨微量蛋白尿等腎臟病損情況。中醫認為“腎為陰陽之本”，“陽為陰之使，陰為陽之根”，“五臟之陰陽本于腎”，因此對于肝腎陰虧以培補腎陰為主。六味地黃丸主治腎陰虛，有滋陰補腎的功效，廣泛應用于腎臟病的治療中，譚峰等[13]通過動物實驗研究發現六味地黃丸可以修復小鼠腎臟臟層細胞減少蛋白尿，同時可提高腎小球毛細血管內皮細胞對氧化應激物質的耐受。而Naoya Matsunaga等[14]認為腎臟功能恢復一定程度可以改善體內微環境，減輕肝臟代謝負擔，臨床療效較好。一般認為糖尿病中HbAlc與血糖水平呈正相關，而在體內HbAlc的代謝周期為6～8周[15]，這可能解釋了本研究治療后兩組HbAlc無差異的原因。

2型糖尿病糖代謝紊亂往往影響血液內鈣結合蛋白(DBP)與鈣的結合，導致骨鈣沉積降低誘發骨質疏松[16]。Yang F等[17]認為中藥滋腎陰方可以上調骨代謝合成指標I型前膠原氨基端延長肽，表明滋腎陰的藥物主要在于增加骨的形成為主。可能一定程度解釋了在應用磷酸西格列汀降糖時研究組骨折發生率較低的原因。同時現代醫學認為澤瀉、茯苓等利水藥物可以修復糖尿病時誘發的腎小球及腎小管氧化應激損傷，在恢復腎臟內分泌、排泄功能的同時促進體內內環境的改善[18]可能一定程度有利于緩解磷酸西格列汀高血壓、感染等副作用的發生。

綜上所述，西藥聯合六味地黃丸治療肝腎陰虛型2型糖尿病不僅可以提高療效，同時有利于降低不良反應。但本研究的局限性在于臨床治療涉及因素較多，研究基線資料難以統一，隨訪時間較短，一定程度影響了研究的客觀性。因此對于六味地黃丸對2型糖尿病治療中的具體作用機制還需進一步探究。

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