目前農村全科醫生簽約的現狀與存在問題

盛東平

（浙江省平湖市鐘埭街道社區衛生服務中心 浙江 平湖 314213）

“大病上醫院，小病社區看”是醫改的重點之一，也是有效解決群眾看病難、看病貴的重要舉措。開展以社區衛生服務團隊為核心的全科醫師式服務，是當今國內外醫療模式發展的趨勢[1]。2015年5月我們也開始嘗試以老年人、慢性病群體、孕產婦和兒童為主要管理對象的全科醫生簽約工作，現介紹如下。

1.簽約基本情況

1.1 轄區情況

鐘埭街道位于平湖市城區西北部，區域面積63.59平方公里。轄區內本地人口45802人，常住流動人口31203人。下設13個服務站。在崗職工94人，其中專業技術人員85名，全科醫師18名，全科護士23名，鄉村醫生20名。

1.2 規范組建責任醫生團隊

在上一年全科醫生簽約工作的基礎上，2016年重新組建責任醫生簽約團隊，面向全體職工公開招聘6名責任醫生簽約服務團隊長，由團隊長親自組織自己的工作團隊。每個團隊有至少有1名全科醫生、2名全科護士、1～2名鄉村醫生，每個團隊負責二個村（社區），每周下村（社區）服務時間不少于二天。建立“分片包干、團隊合作、責任到人”的工作機制。出臺責任醫生簽約服務工作推進管理辦法，通過績效的杠桿，實現了要我做到我要做的重大轉變。

1.3 建立全科簽約聯系卡，給每位簽約居民發放一張簽約聯系卡，簽約居民憑卡可免費享受每年一次的血糖、尿常規檢測、中醫咨詢等健康服務項目，如因疾病需要在中心住院治療的，出院時憑卡可以享受150元住院補助。

1.4 廣泛宣傳

中心印制1萬份簽約宣傳折頁、簽約告知書分發至每戶家庭，同時派出宣傳小組，利用村、社區小組長例會、健康素養講座等機會向全體居民宣傳相關知識，提高群眾對簽約服務的認知程度和參與積極性。

1.5 多形式開展簽約工作

主要通過診間、健康體檢、慢性病隨訪時進行簽約服務，2016年累計簽約人數9434人，簽約率為20.59%。重點人群簽約率為61.63%。

2.取得的成效

2.1 小病進社區比例明顯提高，通過簽約服務，改變傳統的就醫格局，從坐等病人到主動、預約服務。2016年中心門診人次200986人，同比增加11.3%，小病進社區從57.9%上升到65.3%。

2.2 慢性病管理成效明顯，通過簽約服務重點人群的隨訪管理得到明顯提升，服務日益規范，見表1、表2。

表1 實施簽約前后高血壓病管理健康指標比較

表2 實施簽約前后糠尿病管理健康指標比較

3.存在問題

3.1 農村居民對全科醫生簽約認可度不高。其一不清楚全科醫生簽約能對他們產生哪些好處或實惠。其二是擔心一旦全科簽約首診在社區，是否會產生影響就醫自由選擇度、延誤治療、誤診等，這些與居民長期以來形成的就醫習慣和就醫心態有關。

3.2 自身服務和能力方面。特別是全科醫生數量和質量是目前制約全科簽約的主要瓶頸。世界衛生組織指出：平均每2000人就要配備1名全科醫生，才能滿足人們對基層衛生保健的需求。但現中心全科醫生充其量總共18名，缺口較大。其次全科醫生結構不合理，雖然18名全科醫生有全科上崗證，但他們全部是由專科醫生經過轉崗培訓而來的，并不能達到真正意義的全科。

3.3 全科簽約服務內涵還有待提高。目前服務的主要包括給居民建立健康檔案、預約門診、電話咨詢、慢病隨訪和健康指導等。但由于全科醫生人員配置不夠，平時一些公共衛生服務工作還是以鄉村醫生為主，加上服務區域面積過大，使得給簽約居民服務的覆蓋面不廣，同時內容主要是以電話咨詢為主，未能做到有針對性的分類按需服務。

3.4 醫保差別化報銷吸引力度不夠。我們平湖地區目前新農合住院報銷比例為市級醫院起付標準和報銷比例分別500元和75%，鄉鎮一級則為300元和80%。報銷幅度不足于吸引居民首診到基層。

4.對策與建議

4.1 政府重視是基礎

制度政策到位是工作落實的重中之重。作為一件涉及千家萬戶關系百姓健康的大事，各級政府要將全科醫師簽約服務提上議事日程，統籌安排，做好頂層設計。當前全科醫生簽約服務還處于起步階段，社區居民甚至是醫務人員對全科醫生簽約還不是十分了解，同時群眾中間還存在迷信大醫院不信任社區醫院的習慣，要想使社區居民了解全科醫生簽約并積極參與全科醫生簽約服務，離不開政府的大力宣傳。

4.2 能力建設是根本

基層醫院能力是決定全科簽約能否持續下去的根本所在。加強全科醫生隊伍建設迫在眉睫，我們不但要提高全科醫生的數量更要提高他們的質量。在多渠道引進人才的同時，更要注重對現有全科醫生的培養，提高他們基本服務技能。通過全科醫生規范化培養、轉崗培訓、進修學習等多種形式，不斷提升全科醫生在面臨復雜的醫學問題時的敏銳的判斷能力和處理能力。

4.3 居民需求是導向

全科醫生簽約服務模式中針對居民的需求來提供相應的服務尤為重要。除了提供常規服務外更應增加居民感興趣的特殊服務，如家庭診療護理服務、VIP式的雙向轉診服務等。成立區域醫療聯合體，建立起社區首診、雙向轉診聯動的機制，通過優先就診、預約專家、優先安排住院等政策，讓居民體會到通過家庭醫生預約專家門診比自己去掛號更加方便，而不是更繁瑣。

4.4 差額報銷是杠桿

調整現行醫保政策，拉開不同級別醫療機構醫保報銷額度幅度，嚴格執行社區首診，雙向轉診制度，使全科醫生能夠以較低的費用自付比例吸引社區居民，簽約居民在全科醫生處就醫和經過全科醫生轉診至醫院住院的可享受更多的基本醫療保險報銷傾斜政策。

【參考文獻】

[1]國務院.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見[J].中華全科醫師雜志,2011,10：609-612.