早期腸內營養支持在食管癌患者圍手術期中的應用研究

張衛國，王　晶，范俊利，雷彩鵬

食管癌在中國惡性腫瘤發病率中排第四位，以手術為主的綜合治療占有重要的地位。由于缺乏必要的腫瘤防治知識，大多數患者就診晚、病程較長、營養攝入不足；其次，食管癌根治手術持續時間長，外科操作損傷范圍大，術后因禁食而能量攝入不足，手術應激引起代謝失衡，分解增加、合成減少，結果是患者營養水平持續下降，加重急性炎性反應，免疫能力下降，增加術后并發癥的發生率和死亡率，延長住院時間，增加住院費用。全腸外靜脈營養(total parenteral nutrition,TPN)是既往臨床常用的營養支持的主要方法。這些年來，臨床研究者對人體胃腸道結構、功能認識逐漸深入，臨床上開始實施全腸內營養(early enteral nutrition，EEN)，營養素直接進入腸道，營養物質經更符合生理的腸道吸收、利用，操作方便、經濟費用低，且有利于維持胃腸道黏膜結構、功能的優點[1]。早期營養支持的定義是從術后6～12 h開始實施腸內營養(enteral nutrition,EN)+腸外營養(parenteral nutrition,PN)，然后過渡至全腸內營養(total enteral nutrition,TEN)。本研究把262例實施食管癌根治術的患者分成兩組，分別應用TPN和EEN，探討術后早期應用腸內營養支持在食管癌患者快速康復中可能性、安全性和療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究采用隨機數字表方法，選取作者所在科室2012年1月至2013年12月收治的262例食管癌患者，其中男性147例，女性 115例，年齡40～76歲，中位年齡59歲。術前均有明確病理診斷，術前分為觀察組131例和對照組131例，本研究已獲河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有受試患者及家屬均簽署知情同意書。手術方式：胸腹腔鏡聯合食管癌根治術+胃代食管術。觀察組患者131例，術中放置胃腸減壓引流管于胃腔內和鼻空腸營養管(硅膠管)于距Treitz韌帶遠端20 cm處空腸內，對照組131例術中僅留置胃腸減壓引流管于胃腔內，兩組患者均未合并其他重大疾病。

1.2營養支持途徑

1.2.1TPN組從手術結束后6 h起，通過中心靜脈給予0.9%氯化鈉、10%葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳劑輸注，按照患者每天需要熱量125.5 kJ (30 kcal)·kg-1計算，應用4 d，術后5 d患者腸道通氣后，加用經胃管鼻飼流食，每天500 mL，術后8 d，經口進流食。

1.2.2EEN組按照患者每天需要熱量125.5 kJ·kg-1計算，營養液均勻滴注，腸內營養液的滴注遵循從少量緩慢開始，逐漸增加量、速度和濃度，增加患者適應性。營養制劑：含氨基酸的短肽型制劑，每瓶500 mL ，熱量為 4.18 kJ·mL-1。應用時，用40 ℃的溫開水500 mL混勻。患者適應后，可以直接滴注。術后6 h開始滴注5%葡萄糖鹽水250 mL，持續滴注約8 h，溫度保持在37～39 ℃，觀察患者無明顯腹脹、腹痛、腹瀉后，開始應用短肽型制劑，以后每天增加500 mL為度，逐漸增至每天1 500～2 000 mL。滴注速度從20 mL·h-1開始，逐漸增加到100 mL·h-1。術后1～3 d能量不足部分給予葡萄糖液和靜脈營養液補充，術后4～5 d起停用靜脈營養液,給予含膳食纖維的整蛋白型制劑,每天2 000～3 500 mL (100 mL·h-1) 直至術后7 d，術后8 d經口進流食。

1.3研究指標

1.3.1血清學檢測指標于術前1 d，術后1 d和術后8 d早晨在患者空腹狀態下分別抽血測定。①免疫功能檢測：淋巴細胞總數(total lymphocyte count，TLC)、血清IgA、IgG、IgM。②血清蛋白水平檢測：轉鐵蛋白(transferrin，TRF) 、前清蛋白(prealbumin,PA)和清蛋白(albumin，ALB) 。應激程度檢測：腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor,TNF-α)定量、血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)定量以及血清白細胞介素6(interleukin,IL-6) 定量 。

1.3.2預后指標臨床觀察手術切口愈合情況、生命體征、圍手術期感染率、死亡率、吻合口瘺率、住院時間及費用。

2　結果

2.1臨床監測指標住院治療期間，所有納入研究的患者生命體征在正常范圍內，生化指標正常。全部患者在年齡、性別、體質指數、術前血紅蛋白、術中丟失血量、手術延續時間等研究項目上均具有可比性，見表1。患者對EEN耐受良好，少數患者出現輕度腹脹、腹瀉，尚可耐受，臨床上通過減緩滴注速度，對癥治療后腹脹、腹瀉等癥狀緩解。

表1　研究對象的臨床資料(n=131,±s)

注：TPN：全腸外營養；EEN：全腸內營養。

2.2血清學研究指標

2.2.1代表營養水平的血清蛋白指標術前PA、ALB和TF測定值差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d觀察組和對照組患者的上述3項指標均有不同程度的下降。術后8 d時，觀察組與對照組比較，前清蛋白明顯升高，且比術后1 d水平明顯升高；兩組患者的清蛋白、轉鐵蛋白水平均較術后1 d輕度升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　血清學指標(n=131,±s)　g·L-1

注：①組間比較，P<0.05；②組內比較(術后8 d與術后1 d)，P<0.05。TF：轉鐵蛋白；PA：前清蛋白；ALB：清蛋白。

2.2.2反映機體應激程度的指標觀察組和對照組患者術前的TNF-α、CRP以及IL-6差異無統計學意義(P>0.05)，這3個指標在術后1 d均較術前明顯升高，術后8 d時，又有不同程度的下降，尤其白細胞介素6水平觀察組比對照組下降明顯，見表3。

表3　應激程度指標(n=131,±s)

注：①組間比較，P<0.05；②組內比較(術后8 d與術后1 d)，P<0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子α；CRP：血清C反應蛋白；IL-6：血清白細胞介素6。

2.2.3細胞、體液免疫指標全部患者在術前的細胞和體液免疫指標水平方面差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d，IgA、IgG、IgM、TLC較術前均有所下降。術后8 d時，兩組患者IgA、IgM較術后1 d均有所回升，IgG持續下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。EEN組患者TLC明顯高于TPN組，且比術后1 d水平明顯升，見表4。

表4　細胞、體液免疫指標(n=131,±s)

注：①組內比較(術后8 d與術后1 d)，P<0.05；②組間比較，P<0.05。

2.3預后指標EEN組2例患者術后出現頸部吻合口漏并頸部手術切口感染，經每天換藥，1周后痊愈，18例患者出現肺部感染，抗菌治療后痊愈出院。TPN組4例患者術后出現頸部吻合口漏并頸部手術切口感染，加強局部治療，3例患者7 d后愈合，1例患者14 d后愈合，26例患者出現肺部感染，抗菌治療后痊愈出院。EEN組術后胸管留置時間為(3.9±1.7) d，明顯短于TPN組的(5.7±1.5) d，P<0.05。EEN組術后住院時間為(12.4±1.7) d，明顯短于TPN組的(15.7±2.6) d，P<0.05。

2.4住院費用TPN組人均住院費(38 581.3±385.1)元，明顯高于EEN組人均住院費(32 946.6±344.5)元(P<0.05)。

3　討論

在臨床工作中發現，食管癌患者確診時已經到中晚期。患者本身有吞咽困難，再有腫瘤的消耗，有不同程度的營養和免疫力低下。有研究表明，腸內營養可以減少ICU獲得性肺炎的發生率[1-2]。Huang ZJ等[3]利用腸內營養組與正常飲食組對照研究其對術前胃腸道惡性腫瘤的影響。結果顯示，腸內營養組的患者比正常飲食組術后并發癥少，腸蠕動恢復快，縮短住院時間和降低術后營養費用。腸內營養支持可以改善患者的惡性胃腸道腫瘤的營養狀況及免疫功能，對患者術前和術后均有益處。早期腸內營養可促進胃腸功能的早期恢復，改善營養和免疫功能，因此能夠加速食管癌患者術后的恢復[4]。也有研究表明，術后早期腸內營養是安全的，與腸外營養相比，腸內營養更有效地提高了食管癌患者術后營養狀況，對術后恢復腸屏障功能起著重要的作用，減少術后感染的發生率，并減少住院費用[5]。

傳統觀念認為胃腸道術后通常需要3～5 d左右才能恢復胃腸道蠕動和吸收功能，故在此期間習慣性應用經靜脈途徑給予營養支持，但可能會導致腸道黏膜絨毛萎縮，腸內細菌繁殖、產生毒素并向上移位，增加術后并發癥。而早期腸外營養能夠早期刺激胃腸道，促進胃腸道功能快速恢復，維持正常胃腸道結構和功能，抑制細菌移位及提高胃腸免疫功能[6]。

大多數研究認為，術后應早期給予EN支持。應該在何時給予，說法不一。有研究認為，患者術后6～12 h就能接受腸內營養支持，但也有研究認為，應在術后24～48 h內開始腸內營養更合理。作者臨床觀察證實，手術結束后1～2 d，可以觀察到胃腸蠕動的腸形，聞及腸鳴，手術結束后3～5 d，可以聞及腸鳴,患者有排氣、排便。查閱文獻發現，小腸在術后0.5 h即可檢測到腸道復合性移動波，在4 h左右麻醉藥物的影響基本消失，在6 h左右即可恢復部分功能[7]。食管癌術后胃、小腸和結腸的蠕動功能受到抑制，但是小腸可在術后6 h部分恢復其蠕動、消化、吸收功能[8]。食管癌術后進行腸內營養支持的理論基礎也在于此。

本研究分不同時段給予相適應的EN制劑，可能有利于營養的消化和吸收，促進不同節段的胃腸道功能恢復，也有利于術后機體營養狀態的迅速改善。術后1 d起即滴注短肽型制劑500 mL，以后每天增加500 mL，逐漸增至每天1 500～2 000 mL。術后1～3 d，腸內營養液量不足以提供患者所需的能量，可通過靜脈營養液補充，術后4 d起，靜脈營養停止。術后4～5 d起，每天給予2 000 mL腸內營養液，直至術后8 d。圍手術期短肽營養制劑能夠增加蛋白質合成效率，減少術后應激期的負氮平衡，在促進蛋白質合成和加快正氮平衡方面優于腸外營養[9]。因此，含氨基酸的短肽型制劑能提供必需的氨基酸[10]。術后早期應用含氨基酸的短肽型 EN制劑能夠提高患者的耐受性和抗手術打擊能力。術后3 d起患者出現排氣，證明結腸功能已經恢復，故此時再給予含膳食纖維的整蛋白型 EN制劑 ，使腸道有效地吸收蛋白質。有研究認為，膳食纖維在腸道黏膜結構保護、腸蠕動頻率、幅度方面有促進作用，有利于水、電解質在結腸內的再吸收、糞便的成型，從而降低腹瀉或腹脹的發生率[11]。本研究的結果與上述相符合，患者對EEN耐受良好，少數患者出現輕度腹脹、腹瀉，尚可耐受，臨床上減緩滴注速度，降低營養液濃度，對癥處理后緩解。這說明，早期給予腸內營養是安全的，臨床操作確實可行，效果明顯。

消化系統腫瘤手術患者血清蛋白水平的高低是反映術后患者營養恢復的重要指標，可作為預測消化道手術治療預后的獨立因素[12]。因為PA的半衰期最短，對于了解患者短期內營養狀況通過測定PA在血清中的濃度，比ALB和TF更敏感。本組研究顯示，術后8 d時，兩組患者經營養支持后血清 ALB和TF水平相同，差異無統計學意義，但腸內營養組 PA水平明顯高于術后1 d，而且比靜脈營養組明顯升高。說明患者在術后早期接受短肽型腸內營養制劑，之后再接受整蛋白型腸內營養制劑的方法，與術后胃腸道功能階段性恢復的特點相符，對機體正氮平衡的恢復，迅速提高營養狀況水平，具有靜脈營養不可比擬的優勢。

在細胞、體液免疫研究方面表明，術后IgA、IgM、IgG、TLC均比術前降低，證實手術創傷、應激可引起機體免疫功能抑制；術后8 d時，兩組IgA、IgM均較術后1 d明顯提高，表明腸內營養和靜脈營養均能有效改善術后機體體液免疫功能；在細胞免疫方面，EEN組的TLC明顯高于TPN組，且比同組術后1 d水平明顯提高，說明EEN可能還有改善細胞免疫功能的作用。因此，食管癌患者術后EEN比TPN有更大的優越性。

腫瘤患者長期處于免疫抑制狀態，再加上手術創傷、應激，能量需求大，但機體能量利用率低，IL-6、TNF-α和CRP的大量產生，可產生炎癥反應，造成自身嚴重損傷。有研究證明，對大鼠腫瘤進行根治術后，早期給予腸內營養支持，能夠減輕急性炎癥產生[5]。作者的研究結果，術后觀察組和對照組的所有患者IL-6、TNF-α和CRP水平均比術前顯著性升高，隨著時間的推移，3個指標逐漸降低，且EEN組的降低幅度比TPN組大，說明在降低機體炎性介質水平，減輕機體炎性損傷方面，EEN比TPN有優勢。其機理可能是通過改善腸道黏膜免疫屏障功能，抑制肝臟產生補體蛋白和C反應蛋白等因子，降低炎性反應強度。近來研究證實，腸內營養液中添加谷氨酰胺、纖維素、精氨酸等，都能夠有效降低機體炎性反應強度、增加蛋白質合成、平衡損傷機體的免疫功能[13-15]。本研究證實，EEN組手術切口感染率及肺部感染率明顯低于TPN組，住院費用、住院時間也明顯低于TPN組。此結果證實腸內營養支持能夠提高術后患者營養水平，恢復患者的免疫平衡，降低術后并發癥的發生率[16-17]。

總之，食管癌術后6 h開始實施EEN，方法安全、措施可行、效果良好，不僅可以使患者的營養狀況、免疫功能、減輕炎性反應等方面得到有效改善，還能把圍手術期感染率降低，住院時間縮短，住院費用減少，為后續放療、化療提供便利條件。

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