張錫純論治瘡瘍病特色淺議

張云杰

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011）

張錫純，近代中西醫匯通學派的重要代表人物之一，他深研醫理，精于藥證，見解獨樹一幟，集畢生心血，著成《醫學衷中參西錄》。書中對瘡瘍病的論治較傳統多有創新，極具特色，頗能啟迪后學。

1 瘡瘍重癥，立論火毒，倡清透、清下之法，善用重劑

瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的體表化膿性疾病，是中醫外科最常見的疾病之一，如癰、疽、癤、疔、流注、流痰、瘰疬、無頭疽、無名腫毒等。瘡瘍，特別是急性發生的，病機以“熱毒”“火毒”最為常見，《醫宗金鑒》概括為“癰疽原是火毒生”。走黃則是瘡瘍重癥，是因疔瘡火毒熾盛，早期失治，毒勢未能及時控制，或因擠壓等，使毒邪走散入血，內攻臟腑而引起的一種全身性危急疾病，火毒熾盛是發生走黃的關鍵之所在。

張錫純深究醫理，認為陽證瘡瘍：“撫之硬而且熱，色甚紅，純是一團火毒之氣”；而重癥瘡瘍則是“毒熱熾盛，盤踞陽明之府，若火之燎原”。因此，對于本證的治療張氏力主清透，一則宣散在外之邪，二則清解在里之熱。并創制清解湯、清盂湯等有效方劑，其具體用藥特點體現在對石膏、連翹、薄荷等藥物的配伍應用上。

張錫純對石膏的應用可謂出神入化，他認為石膏味辛性寒，質重氣浮，解肌膚邪熱，清氣分之實熱，實為“清陽明胃腑實熱之圣藥”。石膏的特點是清而能透，涼而不遏，既能使郁熱從里而清，又能透達肌表從外而解。

連翹具有清熱解毒、消腫散結之功，善治“鼠瘺，瘰疬，癰腫，惡瘡，癭瘤，結熱，蠱毒”。張氏認為“連翹，味淡微苦，性涼，具升浮宣散之力，流通氣血。治十二經血凝氣聚，為瘡家要藥。能透表解肌，清熱逐風，又為治風熱要藥”。張錫純用連翹，“欲其輕清之性，善走經絡，以解陽明在經之熱也。連翹“應秋金之令……能清肝家留滯之邪毒也”。所以，連翹既能清又能托，重在托毒外出。

薄荷，透發之力更強，《本草綱目》云：“薄荷入手太陰、足厥陰，辛能發散，涼能清利，專于消風散熱，故頭痛頭風，眼目、咽喉、口齒諸病，小兒驚熱及瘰疬、癘疥為要藥”。張錫純認為：“薄荷，味辛，氣清郁香竄，性平，少用則涼，多用則熱。其力能內透筋骨，外達肌表，宣通臟腑，貫穿經絡”。用薄荷關鍵在于其“涼宣”之功能，既能涼使熱而清解，又能宣使熱而透出。

石膏配連翹或者薄荷，意均取清熱之藥配以宣透之品，達到既解又清，清透、清宣并舉，內清外宣的功能，這樣可以使內外道路暢達，腠理疏通，熱毒、火毒可自里消解，自外透出。

瘡瘍中以疔毒為最緊要，被稱為瘡中之王，病情較為險峻，因其毒發于臟腑，非僅在于經絡，對此類疾病則必須采用清下之法，張氏特制定大黃掃毒湯，方中重用大黃以解毒清血，他認為大黃“善解瘡瘍熱毒，以治疔毒尤為特效之藥”“疔毒甚劇，他藥不效者，當重用大黃以通其大便自愈。可用之兩許或者更多”。其重用大黃，目的有二：大黃善清解熱邪，使毒邪從內而化；大黃善攻下而通大便，使毒邪隨便而出。

峻藥重用，這也是張氏治療瘡瘍重癥的特點之一，生石膏治療瘡毒實熱或實熱熾盛證時多重用，少則三兩，多則五六兩，甚則七八兩。但卻不是一味的蠻用、濫用，在長期的臨證過程中，張氏總結出石膏的禁忌主要是一個“瀉”字，其曰“至石膏之分量，亦宜因證加減，若大便不實者宜少用，若瀉者石膏可不用，待其瀉止便實仍有余熱者，石膏仍可再用”。對于煎服方法，也據情而變，石膏“必煎湯三、四匙，分四、五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑”，于無節制之中善用節制；在治療熱重證時，畏石膏量大而墜如下焦，不可頓服，而采用“連續服藥法”；研末服石膏，其用量更有明訓：“石膏末服，一錢之力，可抵串兩”，藥量當斟酌使用。由此可見，張氏運用石膏，并非一味重用，而是靈活處置。

大黃有將軍之稱，攻下破結，藥性峻猛，張錫純對大黃劑量之認識和應用也非同常人。其論治癲狂之實證用大黃2兩，疔毒更可以大劑治之，案載用生大黃治瘡毒以10斤水煎飲之而愈。

2 瘡瘍病中后期，顧護胃氣，大補氣血，補消結合

脾胃為后天之本，氣血生化之源。胃氣的強弱與瘡瘍病的發生、發展、病理過程及轉歸預后有密切關系。瘡瘍病中后期，由于化膿潰破，大量膿液外泄，耗損氣血，或者瘡瘍日久不愈，此時的病機多為氣血虧虛，脾胃不健。張氏力主此時應顧護胃氣，大補氣血，輔以化腐生肌，補消并舉。蓋瘡瘍之作，由胃氣不調，瘡瘍之潰，由胃氣腐化，瘡瘍之斂，由胃氣榮養。張氏說：“夫人之后天，賴水谷以生氣血，賴氣血以生肌肉，此自然之理也”。胃氣強壯，瘡瘍氣血凝結者自散，膿已成者自潰，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐、死肉已潰者自斂。治療瘡瘍，當助胃壯氣，使根本堅固，并創立內托生肌散（生黃芪、丹參、乳香、沒藥等）一方。在藥物選擇上，補氣養血首推黃芪，張氏盛贊“其補氣之功最優，故推為補藥之長，”在《醫學衷中參西錄》一書中大凡益氣養血活血之方必用。方中重用黃芪峻補氣分以生肌肉，“調其脾胃，使之多進飲食，以為生血之根本”“補正氣，即所以逐邪氣”。另外，治病服藥只有脾胃強壯，氣血生化之源充足，才能運化藥力以達病所。“必賴其人之正氣無傷，藥借正氣以運行之而后可以奏效”，扶正使“人之氣血壯旺，愈能駕馭藥力以勝病”。更配伍白芍、花粉滋陰養血，共奏益氣生血之功。

張氏用藥，注重靈動，其用黃芪，必生用者，認為黃芪生用補中而具有宣通之力，若炙之，則一于溫補，固于瘡家不宜也。

此外，方中又配以丹參、乳香、沒藥等活血生肌以開通之，使補而不滯，這充分說明張氏治療瘡瘍，不是一味濫補，而是注重氣血流通，消補兼施。

3 重視活血開瘀，將其貫穿于瘡瘍病的整個治療過程中

張氏認為，無論是瘡瘍病的早期，還是化膿和潰后期，以及一些慢性炎塊，諸如淋巴結腫大、淋巴結核、胸腹腔感染等，都有瘀血阻絡參與其中。因此，他認為瘀血阻絡是瘡瘍病發病最重要的機理，貫穿于瘡瘍病整個發病過程，這從他創立的一系列瘡瘍方劑中可以一窺端倪，在其大黃掃毒湯、消乳湯、內托生肌散、消瘰丸、活絡效靈丹、清金解毒湯、清涼華蓋飲，甚至外用藥化腐生肌散等方劑中，都配伍應用了活血開瘀之品，其中最具代表性的藥物為：乳香、沒藥、三七、三棱、莪術等。

張氏采用乳香、沒藥治療瘡癰腫痛，取其解毒生肌、開瘀止痛之功。認為“乳香、沒藥同為瘡家之要藥，而消腫止痛之力，沒藥尤勝”，二藥可治“一切瘡瘍腫疼，或其瘡硬不疼”，能“解毒、消腫、生肌、止疼”。二藥又為“宣通臟腑流通經絡之要藥”“凡臟腑中，有氣血凝滯，二藥皆能流通之”，于“流通氣血之中，大具融化氣血之力”使“癰瘡可以內消”。此外，乳香、沒藥對于一切瘡瘍腫疼，亦可外用，為粉以外敷瘡瘍能解毒消腫，生肌止痛，多有奇效。

張氏在很多方劑中，都應用了具有化瘀之功的三七，他認為，“三七化瘀解毒之力最優，且化瘀而不傷新血，其解毒之力，更能佐生肌藥以速于生肌，故于痛劇者加之”。對于三七的解毒、化腐、生肌、托毒之功，前賢諸書皆未言及。張氏為三七的運用開辟了一條新的途徑。后世采用三七研末內服、外敷，治療針眼結毒、肛癰、乳癰初起尚未化膿之證，多緣于此。

張錫純認為瘰疬之證是“肝膽之火上升，與痰涎凝結而成，初起多在少陽部位，或項側，或缺盆，久則漸入陽明部位”。在治療此病時，張錫純組方消瘰丸，在消痰軟堅藥中配伍三棱、莪術。三棱、莪術性較和平，其開瘀行氣之力“善開至堅之結”“善理肝膽之郁”，治“一切血凝氣滯之證”，更善“治瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除”。 三棱、莪術善開至堅之結，瘰疬自易消散。配伍黃芪還可以健脾強胃，脾胃健運，則痰濕自除，肝膽舒暢，相火自伏，痰火不得相交，不致凝結而形成瘰疬。這樣，可以做到標本并治。

雖然張氏善用活血開瘀之品，但卻很注意和其他藥相互配伍，取長補短。其曰“凡用藥開瘀，將藥服下必其臟腑之氣化能運行，其破藥之力始能奏效，若但知重用破藥以破瘀，恒有將其氣分破傷而瘀轉不開者，是以人之有瘀者，固忌服補氣之藥，而補氣之藥若與開破之藥同用，則補氣之藥轉能助開破之藥，俾所瘀者速消”。若“但知用破血通血之藥，往往病猶未去，而其人已先受其傷”，因此，常伍用黃芪、人參以護衛氣血，使“其補破之力皆可相敵，不但氣血不受傷損，瘀血之化亦較速”，故“消癥瘕諸藥不慮其因猛烈而傷人”。這與他一貫注重保護臟腑之氣的觀點是一致的。

張錫純治療此證，善用活血開瘀之品，卻少用理氣藥。曰“若論耗散氣血，香附猶甚于三棱、莪術，若論消磨癥瘕，十倍香附亦不及三棱、莪術也”。他強烈反對濫用理氣藥耗傷臟腑氣血的做法。“觀其臨證調方，漫不知病根于何處，惟是混開混破。恒集若香附、木香、陳皮、砂仁、枳殼、厚樸、延胡、五靈脂諸藥，或十余味或數十味為一方，服之令人臟腑之氣皆亂，常有本病可治，服此等藥數十劑而竟不治者。”

張氏治療瘡瘍，雖然立方不多，卻立法井然，用藥精煉，絲絲緊扣病之本質，為后學者提供了極其寶貴的經驗。