大英縣基本醫療保險城鄉統籌運行分析

付平

遂寧市大英縣城鄉醫保統籌已上線運行多年。為進一步完善基本醫療保險制度建設、推動城鄉統籌一體化發展，縣醫保局近期組織相關人員，通過數據分析、查閱資料、深入醫院、走訪參保群眾等方式，對參保擴面、籌資機制、保障水平以及醫保扶貧等方面進行了深入的調研。

一、健康發展

大英縣基本醫療保險工作始于2000年的城鎮職工醫保，2007年啟動新農合，2009年啟動城鎮居民醫保。2013年4月，該縣在遂寧全市范圍內率先將新農合、城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的經辦機構進行職能整合，設立縣醫保局，實現了城鄉居民基本醫療保險制度的統一制定、統一領導、統一實施。從2014年開始，全縣城鎮居民和農村居民實行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度，自此，城鄉居民基本醫療保險市級統籌、城鄉并軌運行局面正式形成，基本醫療保險事業得到健康長足發展，取得明顯成效。

醫保制度全覆蓋，參保率穩步提高。2008年以來，全縣農村居民醫保參保率均保持在90%以上， 2014年城鄉居民醫保制度整合以后，參保率均保持在97%以上，2017年達98.65%，制度整合助推醫保參保覆蓋面進一步擴大。

籌資標準逐年增加，財政投入加大。人均籌資由2007年的每人50元增至2017年的600元，基金總額由1706.67萬元增至29243.52萬元。其中，個人繳費從每人10元增加到150元，各級財政從人均補助40元增至450元。

補償機制不斷完善，受益面不斷擴大。通過不斷優化城鄉居民醫保實施方案、簡化手續和程序，鼓勵開展中醫中藥治療，嚴格控制目錄外用藥，在運行中，實際補償比由29.06%增至60%以上，有效緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧的突出矛盾。

創新監管機制，不斷規范醫療服務行為。2014年5月啟動定點藥店實時監控系統試點，隨后自主開發了住院監控系統，功能包括所有醫保普通門診、特殊門診報銷人頭像、藥品清單、證件及住院報銷人頭像、發票、證件的實時采集和上傳，審核人員在線實時審核。目前，該系統實現了縣域內20個住院定點醫療機構、105個定點零售藥店、11個社區衛生服務站和297個村衛生室的全覆蓋，形成事前、事中、事后并舉的全方位監管新格局。

推進支付方式改革，提升群眾滿意度。2017年5月，補充醫療保險直接結算課題得到市級部門及縣委縣政府的高度肯定，6月試點運行，8月實現縣域內住院補充醫保定點醫療機構系統直接結算。大英成為全市首個、省內為數不多的能夠提供補充醫保與基本醫保一站式出院直接結算服務的區縣，極大提高了醫保服務的可及性。

二、存在的問題

一是政策宣傳廣度深度不夠。調研發現，部分居民對城鄉居民醫保政策的實施細則了解不全面，尤其對報銷比例及范圍、結算方式等不夠清楚。部分基層干部在宣傳上走過場，一定程度影響了群眾的政策知曉率。

二是醫療服務行為不夠規范。如何爭取更多的醫保基金、獲得利益最大化是醫療機構管理人員主要關注的問題之一，特別是民營醫療機構的趨利性尤為突出，存在擅自擴大住院指征、小病大養、濫檢查、掛床住院、大處方等情況。

三是經辦機構能力不足。全縣參保服務對象50余萬人，縣內定點醫療機構20個、藥店97個、村衛生室297個，全年支付醫保基金3.5億多元，但基于現有人員結構老化、專業構成不均、監管設備不齊等因素，難以實現高效服務。

四是居民基本醫療保險籌資水平提高，但保障水平偏低。城鄉居民醫保自整合以來，整體實際報付比距國家要求的實際報付比還有一定差距。

三、工作建議

加大宣傳力度，提高政策知曉率。

要充分利用群眾喜聞樂見的宣傳形式，客觀真實地講清參保的權利和義務，經費的籌集、使用和補償等問題，消除群眾的疑慮，正面引導其積極參保。

加強協調配合，規范醫療行為。

加強對定點醫療機構從業人員醫德教育及專業知識和技能培訓，嚴格執行臨床技術操作規范，切實做到因病施治，合理檢查、用藥，進一步規范醫療行為。執紀執法部門及監管機構要加大對定點醫療機構的違紀違法行為的查處力度，一經發現有套取、騙取醫保基金的違紀違法行為，嚴懲不貸。

整合資源優勢，強化管理服務。

加強對醫保經辦工作人員的培訓教育，努力鑄就一支水平高、業務精的監管隊伍。增配必要的業務設施設備，健全醫保信息平臺，滿足業務需要。

提高重癥特殊疾病保障水平。重癥特殊疾病患者是“因病致貧、因病返貧”的高危人群，建議在基金可持續的前提下，適當擴大重大疾病門診保障范圍，提高保障水平。