血液透析心血管并發癥—高血壓

王璐

【摘要】高血壓在血液透析患者中具有很高的發病率（約80%），慢性腎衰血液透析的患者高血壓很普遍，而且不易控制。高血壓與冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭，腦血管并發癥和病死率有關，是血液透析患者腦實質損害的早期原因。

【關鍵詞】透析；高血壓；監測；終末期腎病

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..01

1 對臨床資料的分析

本院選取2013年8月～2017年6月期間收治的20例患者作為本次臨床研究的對象，女性5例，男性15例。年齡在18～45歲之間，平均透析年限4年，其中，有19例為腎性高血壓患者，1例為多發性腎結石引起腎衰竭患者。

2 對發病機制的分析

2.1 原發病及容量負荷

長期接受血液透析治療的患者，其高血壓的發病機制是多因素的，對本次研究的20例透析中高血壓患者的一般資料進行全面、詳細的分析，結合病人的病情，臨床用藥種類，用藥方式和劑量等，根據個體差異，對臨床用藥過程中存在的問題進行總結分析，發現大多都存在用藥期間用法用量不合理，透析間期干體重增長過多，或用藥基本合理但體重增長未能很好的控制。針對這些問題提出了合理控制血壓升高的措施。由于20例患者中有19例為腎性高血壓患者，故其高血壓的性質在一定程度上為容量依賴型，容量依賴性高血壓更多見于透析間期體重增加過多的患者。在透析過程中，盡管部分高血壓患者在上機前已經口服降壓藥，但仍有患者血壓并不下降，甚至有患者血壓較透析前更高，并且這部分患者在達到“干體重”后，血壓還會繼續升高。也有少數患者透析間期液體負荷超過其干體重的10%～15%，但血壓仍處于正常狀態。因此，有學者認為，以血流動力學觀點出發，僅在血管張力不能對增加的血容量進行相應調節時，容量負荷才會引起血壓升高。

2.2 其他因素

部分患者血漿腎素、血管緊張素活性增加，交感神經活性增強，內源性洋地黃類物質增加，內皮細胞釋放多種血管活性物質，重組人促紅細胞生成素的廣泛應用，鐵負荷增加，甲狀旁腺功能亢進，腎血管病變，睡眠影響，透析過程中使用高鈉透析液等。

3 長期透析高血壓患者的日常注意事項

慢性腎衰竭透析患者，血壓應控制在130/80 mmHg以下，長期服用降壓藥物應注意降壓藥療效，若藥效減弱或血壓下降幅度過快，應及時告知醫生，配合醫生調整用藥。戒煙戒酒，改善不良生活習慣，飲食易清淡，少食多餐，晨起適量活動，平臥坐起時動作應緩慢，避免快速坐位引起體位性低血壓，避免疲勞，避免用力過度，避免精神過度緊張。

4 血液透析高血壓的監測

血液透析時評估患者血壓的指標包括：透析前，透析后，透析中血壓變化值，脈壓及動態血壓等。必須準確測量血壓，才能進行高血壓的診斷和治療。血液透析患者以其收縮壓和脈壓均升高為特征，由于個體差異，準確測量這些患者的血壓十分困難，這些問題包括：透析間期體重增長，透析時進食或飲水，患者上肢建有血管通路不能同時測量雙上肢血壓。不同血壓指標的意義有所不同，透析前、透析中、透析后血壓反應患者在行血液透析治療時機體的耐受力和血壓的波動范圍，一般情況下，透析前血壓最高，透析中血壓逐漸下降，透析結束后血壓較透析過程中稍高。透析間期血壓變化幅度大或頻發低血壓，說明透析間期容量增加過多導致血液透析時超濾過多過快，心功能減退，自主功能紊亂，貧血等。

5 終末期腎病透析過程中高血壓的控制方法

（1）控制水鹽攝入

血液透析患者因各種原因血壓升高不易控制，應嚴格控制水和鹽的攝入量。大量臨床資料表明，80～90%的患者經充分透析后，血壓可降至正常或易于用藥控制。通過對比，20例患者中僅部分患者能按規律用藥，由于血液透析知識缺乏，患者大多未遵醫囑合理飲食，控制飲水量，僅有7例患者能把體重增長控制在干體重的4～5%，由此可見，目前普遍存在透析間期體重增長過多的情況。

（2）正確評估干體重、合理規范用藥

正確評估患者干體重需要患者極度配合，及時告知醫生飲食飲水量，增減衣物量等。干體重的目標是患者沒有眼瞼及面部浮腫、無呼吸困難，無頸靜脈怒張、無肝腫大、雙肺無濕性羅音、無哮鳴音、血液透析后血壓基本正常，胸部X線片：示心影不大，肺野清晰、無胸水征，超聲心動圖示心臟大小正常。其中7例患者體重增長控制在干體重5%并遵醫囑規律透析，按時服用降壓藥，其高血壓癥狀一定程度上得到改善和控制。其他因各種因素未能控制體重增長，未遵醫囑用藥，擅自更改藥物劑量和用藥時間導致透析中血壓只升不降。通過耐心講解和疏導，經過一段時間的改善后，其血壓也得到了很好的控制。服用降壓藥時，應建立服藥時間，易被血液透析清除的藥物可在透析后服用。血液透析患者由于體內代謝廢物和毒素的積蓄，可引起一系列的病理生理改變，使血壓頑固性升高，對于頑固性高血壓患者，必要時靜脈給藥。血液透析間期，鼓勵患者多運動，資料表明，透析間期的運動可減少抗高血壓藥物的應用。有氧運動作為非藥物治療對高血壓患者有效，包括慢性腎衰竭的患者。透析時采用特殊的透析模式，如長而緩慢的血液透析、短時每日透析、血液透析濾過治療，應用生物相容性好的透析器，均能有效降低血壓。

總結：治療透析患者高血壓必須了解患者原發病，心血管功能狀態，包括各種危險因素，使日晚間血壓維持在120/80 mmHg～130/80 mmHg間。控制透析間期體重增長，充分透析，適量運動，準確測量血壓，合理應用降壓藥。

參考文獻

[1] 李 宓.血液凈化相關病發癥，北京：科學出版社，2017.

本文編輯：李 豆