急性胰腺炎并發心臟損傷的研究進展

譚克

【關鍵詞】急性胰腺炎；心臟損傷

【中圖分類號】R657 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.29..02

急性胰腺炎（Acute pancreatitis AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病，最常見的病因是膽石癥、酒精和高脂血癥，病重者可發生全身炎癥反應綜和征和器官功能障礙[1，2]。在世界范圍內，盡管醫療、影像、介入技術的發展，AP的發病率不斷增加，死亡率也繼續明顯升高[3]。美國AP發病率已上升到約40/10萬人，英國男性AP的發病率由6.9/10萬人增加到75/10萬人，女性由11.2/10萬人增加到48/10萬人[2]。隨著我國人民生活水平的提高，AP的發病率也呈上升趨勢。臨床上按病情輕重分為輕度AP、中度AP和重度AP，多數輕中度患者的病程呈自限性，重度AP占20%～30%，臨床經過兇險，病死率達36%～50%。AP的總體病死率為5%～10%[4，5]。AP并發心臟損傷是其重要因素之一。動物實驗研究表明：AP不論輕重，均伴有心臟損傷，其損傷程度與AP的臨床類型呈正相關，輕度AP時心臟損傷輕，重度AP時心臟損傷重[6]?，F對此研究熱點進行綜述。

1 急性胰腺炎并發心臟損傷的發病機制

急性胰腺炎并發心臟血管反應稱為胰心綜合征，主要表現為心肌酶改變、心功能改變、心律失常、心源性休克、中毒性心肌炎、心肌梗死等，個別可發生心臟驟停。發生心力衰竭和心律失常最為常見[7]。其機制①胰蛋白酶的損害作用：胰蛋白酶進入血液直接損害心肌，引起高凝狀態，促進冠狀血管內血小板凝集血栓形成而累及心臟。②代謝異常及血流動力學紊亂：AP時代謝產物氧自由基，就能使血管動靜脈短路開放，出現高排低阻的血流動力學改變，毛細血管內血栓素（TXA2）含量異常升高，損傷胰腺細胞和心肌細胞。③體液神經反射作用：胰液滲入腹腔后間隙導致劇烈的腹痛，反射性刺激交感神經，引起竇性心動過速，水電解質紊亂也可發生心律失常；腹膜神經叢受刺激，通過內臟-心臟迷走神經反射路經引起冠狀動脈痙攣致使心肌供血不足。由于禁食、嘔吐、漿膜腔滲液的流失常導致有效血容量減少，血壓下降，在壓力感受器的調節下，心律加快，出現心律失常，甚至發生心室顫動而導致死亡。④炎癥介質損傷作用：急性胰腺炎相關心肌損傷是以胰酶激活為啟動因素導致炎癥因子級聯瀑布效應引起的的損傷，這些因子相互作用，相互影響，是一個復雜的生理過程，至今尚未完全闡明清楚。1971年Leffer首次提出心肌抑制因子對心臟的直接損害作用，目前很多的研究結果更傾向于心肌抑制因子就是某些炎性介質和細胞因子的總和：Jambrik Z 等通過大鼠模型證實白介素6（IL-6）參與了AP合并心功能障礙的發生[8]。Saulea A等研究表明，血小板激活因子在AP并發心臟損害過程中起到重要作用，破壞心肌細胞中的膜結構，使心肌細胞變性壞死[9]。張妞認為TNF-a可通過改變細胞內鈣的平衡，啟動心肌細胞凋亡[10]，激活淋巴細胞和粒細胞對心肌細胞、內皮細胞的黏附導致心肌損害，過量的TNF-a對機體有強烈的毒性作用，引起心肌收縮力降低。ET-1是最強的長效縮血管物質，重型AP時ET-1的水平顯著增高，持續強烈的收縮冠狀動脈，導致心肌缺血壞死。ET-1可使毛細血管通透性增加，使回心血量減少和微血栓形成，導致心肌缺血缺氧，ET-1還可以直接或間接激活心血管內皮細胞，促進內皮細胞釋放大量的炎性介質（IL-1，TNF-a）導致心肌細胞能量代謝紊亂，心肌脂質過氧化和氧自由基產生增多，進一步引起心血管內皮細胞、心肌細胞損傷。劇永樂等證實ET-1、TNF-a、PLA2參與AP合并心肌損害的發病過程。有人認為IL-17通過其介導的炎癥反應及免疫反應對心臟產生損傷。此外，NO是重要的舒血管分子，小劑量NO常有細胞保護作用，過量可造成心臟損害。

2 AP合并心肌損害的診斷

輕度AP合并心肌損害輕，也是一過性，可自行恢復。重型AP合并心臟損害要高度重視，早期發現，早期處理十分重要。重度AP50%以上伴心電圖異常，在各種各樣的心律失常中竇性心動過速和ST段改變最為常見。此外，心肌酶明顯升高要與原發性心臟病相鑒別。在重度AP診斷成立時，出現典型的血流動力學改變及心律失常、心源性休克、心包炎、心包積液等表現和心肌特異性酶譜及心電圖改變則診斷不難。對重度AP要重視生命體征及心肌酶譜、心電圖的觀察監測，才能早期發現，及時處理，這對提高重度AP合并心肌損傷的治愈率非常重要。

3 AP合并心肌損害的治療

AP的處理影響胰腺外器官的預后，因此原發病AP的處理和心肌損害的治療并重。

3.1 AP的基礎治療

禁食，應用抗胰酶藥物，糾正水電解質平衡紊亂，預防感染等。對于有手術指征的AP患者要及時手術治療能提高治愈率。

3.2 心肌損害的治療

①早診斷AP合并心肌損害，早期防控ARDS。②解痙鎮靜，積極有效控制疼痛，減少心肌耗氧。③藥物治療：除傳統的極化液等藥物、可以應用中藥丹參、參脈。有人報道燈盞花素有心臟保護作用。應用燈盞花素治療，患者血淀粉酶水平、APACHEⅡ評分顯著下降。心肌酶譜亦顯著下降，心電圖異常發生率顯著下降，與對照組比下降更顯著。還有人報道清腺顆粒能舒通微循環，促進腹腔內腸腔內血管活性及毒性物質的排除，促進炎性滲出物的吸收，使心肌酶及炎性介質水平明顯減少，具有減少心臟損傷的作用[7]④應用直接或間接抑制炎性介質產生釋放的藥物：如IL-2，IL-10等外源保護性細胞因子或異戊巴比妥，多克隆抗體，這些都是通過機體內調控機制，減少或阻滯心肌細胞的損傷。有動物實驗內皮素受體拮抗劑在阻滯心臟損傷發生方面取得較好效果；有人認為早期胰管引流是減輕重型AP時胰腺的心臟損害的重要措施之一。

總之，AP并發心臟損傷的臨床研究是AP研究的熱點之一，研究成果有助于提高AP的治愈率，但很多問題還沒有徹底解決，有待進一步研究。

參考文獻

[1] 中華醫學會外科分會胰腺外科學組急性胰腺炎診治指南（2014版）[J].中國實用外科雜志，2015，35（1）.

[2] 鄭亞民，李 嘉，李 昂，等.急性胰腺炎病因學變化趨勢和對策研究進展[J].醫學研究雜志，2011，40（4）：140-143.

[3] Joshua A.Greenbery，MD.Jonathan Hsu.MD.MohammadBawazeer.MD.etal[J].Clinical practice guideline.management of acute pancreatitis Can J surg，2016：128-140.

[4] 陳其奎.急性胰腺炎與全身炎癥反應綜合征、多器官功能衰竭的關系及其防治策略[J].中華消化雜志，2016，36（10）：656-658.

[5] 王興鵬.曾 悅.腸道微生態在急性胰腺炎發病和治療中的研究進展[J].中華消化雜志，2016，36（10）：658-661.

[6] 劇永樂不同類型急性胰腺對心臟影響的實驗研究[J].遵義醫學院碩士學位論文，2000，3：1.

[7] 趙 凱黨群李永健等清胰顆粒對重癥急性胰腺炎大鼠并發心臟損傷的保護作用[J].中國老年學雜志，2016，2（36）：551-552.

[8] 張 妞.急性壞死性胰腺炎的心肺損傷[J].國外醫學外科分冊，1992，24（4）：208-210.

[9] 楊 峰，陳幼祥.重癥胰腺炎并心臟損害的研究進展[J].江西醫藥，2009，44（6）：632-633

[10] 劇永樂，石承先，方傳發.不同類型急性胰腺對心臟影響的實驗研究[J].貴州醫藥，2004，28（5）：391-393.

本文編輯：吳宏艷