巴中市城鄉居民大病保險的實踐與探索

胥菊華

巴中市醫保局在經辦管理中堅持以“便民惠民”為中心，做到了讓政府放心、社會滿意、群眾得實惠，為減輕因病而貧、助力脫貧攻堅作出了貢獻。

2013年，巴中市正式實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度，并堅持大病保險與基本醫療同步啟動運行。截至2017年末，全市城鄉居民大病保險賠付86883人次，賠付金額47675.7萬元，凈賠付率達97.49%，個人年賠付最高金額60.92萬元，人均賠付5487.35元。

一、主要做法

黨政高度重視，注重制度設計。

2013年，出臺《巴中市城鄉居民大病保險實施辦法（試行）》，對全市城鄉居民大病保險籌資具體事項作了制度設計。2015年12月，修訂出臺《巴中市城鄉居民大病保險實施辦法》，加快推進了全市醫療保險政策體系的優化。

嚴格準入條件，選優承辦主體。

編制《巴中市城鄉居民大病保險承辦機構采購項目招標文書》，通過公開、公平、規范、嚴謹的招標程序，完成城鄉居民大病保險招標工作。

適度投保標準，普惠參保人群。

綜合考慮相關因素，確定大病保險籌資標準，第一輪合同期2013年至2017年分別為20、24、28、33.6、35元/人；2018年確定籌資標準為31元/人。投保資金從城鄉居民基本醫療保險基金中支付，參保居民個人不繳費。

調整報銷政策，減少自負費用。

一是堅持分段賠付。對大病保險賠付分段設置4個層級，第二輪按75%、95%、99%、99%的標準進行賠付。二是增加報銷項目。第二輪招標合同將合規的醫療費用合并計算，超過全市上年度農村居民人均可支配收入部分，給予大病保險賠付。

完善監管機制，明確管理責任。

實行部門分工協作，分級負責，強化對大病保險運行情況進行監管，并接受社會監督。同時，市醫保經辦機構在承保合同期內與承保公司按年度簽定合同，明確責任與義務。

強化信息管理，實現“一站式”服務。2014年1月，全市城鄉居民基本醫保信息系統全面啟動；2015年1月，城鄉居民大病保險實時賠付軟件功能與城鄉居民醫保信息系統實現聯網運行；2016年9月，建檔立卡貧困人員在市內就醫等實現“一站式”結算。

實施協同監管，嚴格規范運行。

承保公司通過考試或考核，招聘專業人員20名，組成大病保險監管隊伍，由市醫保局統一管理、調度。監管隊伍參與醫保局對醫療機構服務行為的監督檢查，確保醫保基金安全使用和大病保險的合理賠付。

二、存在的問題

一是賠付起付標準未充分考慮個人承受能力差異。隨著城鄉居民可支配收入逐年上漲，經濟承受能力較低的人群因經濟壓力遏制了基本醫療需求，而經濟承受能力較強的人群，可能會因現行大病保險政策刺激其過度醫療。

二是信息需求依托網絡公司，系統建設有待完善。由于人社部門與網絡公司沒有直屬關系，在業務經辦中，會因網絡公司無法及時提供支持而造成醫保對信息系統的需求服務得不到保障。

三是異地醫療費用監管核查難度大。巴中市常年在外務工人員達100多萬人，這部分人員在外務工期間發生的高額醫療費用難以核實，影響大病保險賠付的準確性。

四是大病保險長期健康運行存在不確定性。大病保險制度具有公益性，保險公司承擔的超支風險大于盈利預期。長此下去，保險公司參與大病保險的積極性難以維持，為大病保險持續健康發展留下隱患。

三、措施與建議

科學制定賠付起付標準。要針對參保人員中的不同群體設置不同的起付標準，如低保戶、特困戶、建檔立卡貧困人口等，因“人”定“標”。

完善信息系統建設。加大與人社信息中心、承保公司、軟件開發公司的溝通力度，將大病保險業務需求與網絡公司技術開發以合同形式約定，實現信息系統經辦業務“有需即做、有需必做”，提高業務經辦效能。

強化日常監督管理。會同財政、審計等部門加強對大病保險經辦服務行為的監督檢查；督促各經辦機構、商業保險機構、定點醫療機構，建立健全大病保險財務管理和支付制度；建立信息公開制度，定期向社會公布大病保險年度收支情況，廣泛接受監督。

建立外傷聯合監管模式。建立與保險公司聯合核查外傷醫療費用機制，將核實的不予報銷大額外傷醫療費用與劃撥保費額度掛鉤，或通過以購買服務方式，以少量服務經費換取高質量可靠的外傷調查結果，使監管工作真正到位，經辦業務嚴謹高效。