成都市醫療保險信息服務中心
——在新時代展現新作為，推進醫保全過程監管

近年來，各種騙保行為給醫保經辦機構確保基金安全平穩的運行帶來了極大的挑戰。為此，成都市專門成立了一支醫保監控隊伍——成都市醫療保險信息服務中心（以下簡稱“中心”），立足于運用“互聯網+”思維和現代信息技術，推進社會保障治理體系和治理能力現代化，努力打造醫保全過程監管，讓成都市醫保監管模式由粗放式監管逐步向精細化監管轉變。

建立警示教育基地 做好事前提醒

成都市定點醫療機構事前提醒警示教育培訓基地于2016年7月正式建成，培訓活動開展以來，先后得到了人社部、四川省人社廳的肯定與支持，全國各地的人社兄弟單位來基地考察學習。基地建成至今，中心已組織839家定點醫療機構到基地開展了43場醫保監控事前提醒警示教育培訓，累計培訓2600余人。通過現場教學互動，參訓人員直觀地了解成都市醫保監管的信息化手段，對于其合法、合理、規范開展醫療服務和醫保控費起到了積極的推動作用。

以青羊區為例，參加培訓后該區基金申請撥付金額和次均基金申請撥付金額兩項指標的同比增速呈明顯下降趨勢，分別由培訓前2015年的10.8%、8.1%下降為培訓后2017年的-4.2%、-6.7%。

運用移動稽核終端 突出事中監控

中心可通過移動稽核終端，隨時查詢定點醫療機構的基本信息、指標排名情況、在院患者的具體人數和基本資料、參保人的基本信息等，同時還可以通過稽核終端拍照、錄音、錄像等手段采集現場稽核關鍵證據，從而改變了傳統的現場稽核方式。

2017年1月，成都市武侯區醫保稽核人員在對轄區內某醫院開展在床率突擊檢查時，發現該醫院實際在床人數與醫院上傳數據相差較大，稽核人員隨即運用移動稽核終端，查詢該院上傳的住院患者數量和姓名等詳細信息，經過現場一一比對，發現有5名患者不在床，稽核人員運用終端的拍照功能現場取證并實時上傳至后臺，最終查實了這5名患者均屬掛床住院行為。

在對定點醫療機構開展現場檢查時，像武侯區這樣通過移動稽核終端現場比對、取證并查實的案例還很多。中心結合自身醫保監管工作實際，運用“互聯網+”思維開發的這個移動稽核終端，是對監控系統功能的延展，實現了數據實時傳遞、轉換，突出事中監控的意義。同時移動稽核終端對醫療機構、參保人員的違規行為予以精準指證和記錄，大幅提升了成都市醫保稽核工作成效。

提升監控系統功能 強化事后監管

成都作為人社部推廣使用醫保智能監控系統的首批試點城市，充分運用“多方參與、共同治理”的創新社會治理的新理念新思想，著力提升監控系統功能，強化事后監管。

近期，成都市醫療保險信息服務中心的醫保實時在線監控系統又新上線了重復報銷、就醫行為異常子系統，為一線稽核人員提供了精準指向。

例如，通過重復報銷子系統，中心在短短的一個月時間內，就發現了三起重復報銷疑點數據。就醫行為異常子系統發現部分醫院存在收治病人后，沒有實質性治療的異常情況。經稽核人員電話回訪患者和到相關醫院開展現場檢查，全部查實這兩個子系統篩選出的所有疑點數據。

天府新區醫保稽核人員馮礫使用系統后深有感觸：“我們區縣經辦機構原本人員就少，以往經常白天出去檢查，到了醫院后一頁一頁翻看堆積如山的病例，晚上回來后還得繼續加班匯總分析白天的檢查情況。現在好了，通過醫保實時在線監控系統能精準發現醫院的違規行為，到醫院檢查有指向性，大大提高了工作效率”。

數據顯示，通過不斷提升醫保實時在線監控系統功能，稽核案件的精準度越來越高，徹底改變了以往傳統的稽核方式，充分做到了有的放矢，節省了人力，提高了工作效率，確保了醫保基金安全平穩的運行。

中心接下來還將計劃開展參保病人住院數據實時上傳，藥店刷卡明細數據和進銷存納入系統監管，指導條件成熟的區（市）縣醫保經辦機構運用人臉識別、視頻監控等現代生物識別技術加強對冒名住院的監管力度，以“繡花”功夫推進醫療保險精細化、精準化管理，進一步增強人民群眾的獲得感、幸福感和認同感。