關于建檔立卡貧困戶住院情況的調研報告

文莉 王清

醫保經辦機構要加大醫保基金支出的監管力度。利用有效監管手段，對醫療服務中違規違紀行為進行重點檢查。

針對有政協委員提出的“貧困戶過度醫療，欠費、逃費”等問題，遂寧市射洪縣醫保局高度重視，立即安排專人在全縣范圍內調研不同層次的定點醫療機構，收集建檔立卡貧困戶住院情況，并形成調研情況報告。

一、醫保基金使用情況

2017年全縣城鄉居民參保人數806048人（其中建檔立卡貧困戶46151人），全年住院總人數為124577人次，住院總費用為61121萬元，基本醫療保險報銷金額33175萬元。建檔立卡貧困戶住院人數17128人次，占居民住院總人次數14%；總費用7438萬元，基本醫療保險報銷金額4482萬元，傾斜支付報銷金額1947萬元，占居民報銷費用的19%；大病補充醫療保險報銷金額40.44萬元，合計醫療保險報銷金額6469萬元。

二、存在的問題調研

射洪縣城鄉居民住院定點醫療機構47家，其中一般鄉鎮衛生院19家，中心衛生院11家，社區衛生服務中心4家，縣級醫療機構3家，民營醫療機構10家。為調研清楚各個層面醫療機構存在的問題，縣醫保局分別到10家不同層次各具代表性的醫院收集數據，了解詳情，發現存在以下問題。

一是有個別建檔立卡貧困戶到醫療機構要求以住院為名進行全面體檢，但因其未達到住院指征，醫療機構基本能夠拒絕。二是凡是達到出院指征的，基本上都能按時出院。仍有個例堅持不出院的，這種情況主要是重癥（癌癥）患者或臨終關懷的建檔立卡貧困戶。三是一般鄉鎮衛生院、民營醫療機構沒有建檔立卡貧困戶逃費、欠費現象。部分中心衛生院有逃費個例，兩家縣級醫院均存在不同程度的逃費、欠費行為。

三、問題形成的原因

一是政策優惠。由于建檔立卡貧困戶在縣域內住院實行先診療后付費，個人不需繳納住院押金可直接住院，故對患者無任何約束力。2017年5月之前，建檔立卡貧困戶縣域內住院執行的是個人“零支付”政策，個人不支付任何費用，診療結束之后即全部報銷，個別貧困戶出院時不履行任何手續，不提供任何資料，覺得反正是政府買單，醫療機構處理了就完了，認識上存在誤區。

二是政策、系統調整。逃費、欠費現象的發生，有部分是政策調整和系統動態調整前后銜接所致。如入院時系統顯示該患者是貧困戶，出院時已做了動態調整，系統顯示為不再是建檔立卡貧困戶，患者由于不滿就會逃費、欠費。

三是宣傳導向。有的鎮村干部和幫扶責任人在宣傳醫療扶貧政策時，告知建檔立卡貧困戶有病就去住院治療，自己自付費用很少，若在門診看病會加重其負擔，導致這些貧困戶只要生病就都要求住院治療。

四是分級診療報銷差距。在一般鄉鎮衛生院和中心衛生院住院的患者，在基本醫療保險報銷和傾斜性支付后，自付費用極少，基本上都沒有超過10%的情況。由于縣級醫院（三級）報付比鄉鎮醫院低，個人自付費用相應的高于鄉鎮衛生院，患者接受程度較差，所以會欠費逃費。

五是報銷流程。患者出院時，除自付10%的費用外，還要先行墊付由衛生扶貧基金救助的超出10%部分，有的貧困戶在出院結算的覺得個人支付較多，出現逃費、欠費行為。

四、意見和建議

應加強對基本醫療保險報銷政策、報付流程的宣傳力度，力爭讓建檔立卡貧困戶家喻戶曉，同時醫保、衛計、醫療機構、村醫生、鎮村干部、幫扶責任人應加強對建檔立卡貧困戶的教育，引導他們要知恩感恩，合理治療，避免醫療資源的浪費，感召其自覺履行應承擔的社會責任。

建議對建檔立卡貧困戶住院建立相應的約束機制，入院時預繳總費用的10%左右，出院時按政策、按流程結算，促使整個群體有一定的社會責任感和壓力，約束其逃費、欠費行為。

探索建立“惡意拖欠住院費用”黑名單制度，對惡意拖欠住院費用的，醫療機構有權終止為其提供“先診療后付費”優惠政策（危急重傷病除外），并向醫保經辦機構報告有關信息。醫保經辦機構暫停其基本醫療保險待遇，直到所欠費用全部結清，促使其及時辦理出院結算相關手續，避免逃費、欠費行為。

醫保經辦機構要加大醫保基金支出的監管力度。利用有效監管手段，對醫療服務中違規違紀行為進行重點檢查。對問題嚴重的，按照《醫保服務協議》的相關規定，扣除違約金，直至停辦醫保服務業務。

建議衛計部門加強對醫療機構診療行為的管理，提高服務質量，共同做好建檔立卡貧困戶的醫療扶貧工作。