損傷控制外科理念下腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網膜填塞治療Calot三角冰凍萎縮性膽囊炎的臨床體會

陳 濤，周明銀

(信陽市中心醫院，河南 信陽，464000)

目前，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療膽囊良性疾病的標準術式[1]，但萎縮性膽囊炎常因Calot三角冰凍樣改變導致難度增加，也是導致醫源性膽管損傷、中轉開腹的主要原因之一[2-3]。因此，有學者提出了腹腔鏡膽囊次全切除術，但因其污染腹腔、膽漏、殘留“小膽囊”及膽囊管結石等[4-5]，限制了臨床應用。我們在此基礎上，引入損傷控制外科理念[6]，采用腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網膜填塞治療Calot三角冰凍的萎縮性膽囊炎，進一步改進了手術細節，盡量避免殘留“小膽囊”及膽囊管結石、減少膽漏的發生及不良影響?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：經彩超及其他影像學檢查診斷為萎縮性膽囊炎，同時腹腔鏡下探查Calot三角嚴重瘢痕化，呈冰凍樣改變，無法解剖關鍵安全視野[7]。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)全麻耐受性差；(3)膽總管梗阻；(4)腹腔重度粘連，腹腔鏡下無法顯露膽囊；(5)Mirizzi Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型綜合征；(6)膽囊消化道瘺。本組共26例患者，其中男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；46～87歲，病程7～43年；術前均行肝膽胰脾彩超檢查及上腹MRI+磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)。影像學檢查結果示：膽囊體積明顯縮小，11例(42.3%)膽囊最長徑<4.0 cm；膽囊壁明顯增厚，15例(57.7%)最厚處>0.5 cm，加行MRI增強掃描。如術前無法明確診斷，則術中將膽囊標本送快速病理學檢查。合并結石24例(92.3%)，其中充滿型結石13例(50.0%)。合并Mirizzi 綜合征Ⅰ型2例(7.7%)、糖尿病7例(26.9%)、慢性阻塞性肺病4例(15.4%)、高血壓16例(61.5%)、冠心病9例(34.6%)。

1.2 手術方法 全身麻醉，患者取平臥位，經三孔法或四孔法施術。首先分離粘連，暴露膽囊，如Calot三角嚴重瘢痕化，呈冰凍樣改變，無法解剖出關鍵性視野，則行腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網膜填塞。

1.2.1 膽囊開窗 膽囊游離面下緣放置小紗條，膽囊開窗處位于膽囊底膽囊腹側，由膽囊底向膽囊壺腹方向縱行全層切開膽囊，吸凈膽汁，經膽囊開窗處取出膽囊結石，裝入預先置入腹腔的取物袋內。如切開過程中發生膽囊出血，可采用電凝止血。

1.2.2 經膽囊腔內縫閉膽囊管開口 (1)經膽囊開窗處抓持膽囊，向膽囊壺腹方向繼續縱行切開膽囊前壁，向兩側切開，于膽囊壺腹水平尋找膽囊管開口位置，通常情況下壓迫肝十二指腸韌帶時膽囊管開口處可見金黃色清亮膽汁流出。(2)排除Mirizzi綜合征、膽囊消化道瘺后，盡可能切除可切除的膽囊壁，保留0.5～1.0 cm長的Hartmann袋。如膽囊床附著處膽囊壁切除困難，則予以保留；膽囊壁黏膜電灼破壞。(3)如找到膽囊管開口，則用3-0可吸收線8字縫合1針，關閉膽囊開口；如膽囊管周圍因炎癥水腫縫合困難時，可將Hartmann袋緣縫至膽囊管開口處關閉膽囊開口；如游離平面已靠近肝十二指腸韌帶仍找不到膽囊管開口，且未見膽汁流出，而MRCP未提示膽囊管結石，考慮膽囊管已閉塞，則不縫合膽囊管開口。

1.2.3 腹腔雙套管引流及大網膜填塞 手術完成后反復用生理鹽水沖洗術野，膽囊管開口處常規放置腹腔雙套管并從切口旁引出，將大網膜填塞、覆蓋在膽囊管開口處、膽囊床及雙套管周圍，縫合切口。

1.3 觀察指標 收集手術時間、術中出血量、并發癥發生情況(醫源性膽管損傷、膽漏、腹腔感染、肺炎、切口感染、術后腹腔內出血、膽囊管結石殘留、殘留小膽囊、殘留膽囊壁癌變)、中轉開腹情況、住院時間、死亡情況。

2 結 果

26例均順利完成腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網膜填塞，無醫源性膽管損傷、術后腹腔內出血、中轉開腹、圍手術期死亡病例，患者均順利出院。手術時間60～185 min，平均(95.5±13.6) min；術中出血量20～55 ml，平均(27.4±6.7) ml；住院7～12 d，平均(9.1±2.5) d。發生膽漏3例，術后2～6 d腹腔雙套管引流膽汁，最大引流量20～260 ml，1例予以雙套管負壓沖洗引流，2例因引流量少，予以雙套管引流，膽汁引流量漸少，術后3～15 d拔除腹腔雙套管，膽漏治愈。發生腹腔感染2例(術后第4天、第8天)，1例與膽漏有關，1例與腹腔積液有關，均經抗感染、充分引流后治愈。發生肺炎2例(術后4～9 d)，加強抗感染后治愈，無呼吸衰竭患者。切口感染1例(術后第7天)，切口清創換藥后愈合。術后1個月、3個月、半年、1年、2年，采用門診隨訪與電話隨訪相結合，無死亡及膽漏、殘留小膽囊、膽囊管結石殘留、殘留膽囊壁癌變患者。

3 討 論

損傷控制外科最先應用于創傷，后應用于外科學各領域，其核心是盡快控制病情，以患者的生存為目標，以減少并發癥、改善生存質量為前提，設計個體化治療方案[6]。萎縮性膽囊炎因膽囊結石長期刺激、慢性炎癥反復發作等因素導致膽囊纖維化，體積縮小，膽囊三角常呈冰凍狀，膽囊附著肝床緊密，周圍組織粘連嚴重，解剖困難，分離易出血[8]。此類患者行常規腹腔鏡膽囊切除術，強調解剖關鍵安全視野并不能解決問題，甚至有造成醫源性膽管損傷的可能[2]。而腹腔鏡膽囊次全切除術亦有其不足之處，如殘留“小膽囊”及膽囊管結石等。為此，我們以損傷控制外科理念為指導，改進手術細節，采用腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網膜填塞術，強調“膽囊開窗、避免小膽囊、雙套管引流、大網膜填塞、損傷控制外科理念下膽囊壁次全切除”，療效較好。本組26例均順利完成手術，手術時間平均(95.5±13.6) min；術中出血量平均(27.4±6.7) ml；平均住院(9.1±2.5) d，無中轉開腹、醫源性膽道損傷發生，患者均順利出院。

3.1 術前診斷與MRCP 本組26例患者主要以彩超等影像學檢查為診斷依據，如果提示膽囊輪廓萎縮變小，壁增厚，液性暗區消失或明顯減少，囊腔閉鎖，即可診斷為萎縮性膽囊炎[9]。術前患者均行MRCP，優點在于：(1)了解膽囊管情況，如膽囊管長短、膽囊管匯入膽總管的類型與角度、膽囊管結石情況等。(2)了解肝外膽管情況，如因結石擠壓、瘢痕牽拉造成的解剖學改變或解剖變異等。(3)預判Mirizzi綜合征、膽囊消化道瘺。(4)預判膽總管結石、腫瘤情況。同時重視術前上腹部增強MRI檢查及術中冰凍病理檢查的價值，既往研究認為萎縮性膽囊炎有膽囊癌變的可能，術前B超提示膽囊壁增厚>0.5 cm者應行MRI增強掃描；術中懷疑膽囊癌變的患者，行快速病理檢查，以減少誤診。

3.2 膽囊開窗與腹腔污染 膽囊常與大網膜、結腸、十二指腸粘連包裹，多采用銳性與鈍性相結合的方法解剖，本著“寧傷膽、勿傷腸、切膽沿著膽”的原則，鈍性“撕剝”粘連組織忌用暴力，銳性解剖時防止“熱損傷”。對于嚴重粘連無法暴露膽囊時，考慮中轉開腹。為防止膽汁污染及膽囊結石散落腹腔，膽囊周圍預先放置紗條，腹腔穿刺針吸盡膽汁，再行開窗，取出膽囊內結石并裝入預先置入腹腔的取物袋內。膽囊開窗自膽囊底膽囊腹側開始，并向膽囊壺腹方向進行，縱行全層切開膽囊，采用“邊觀察、邊開窗”的原則，鄰近膽囊三角處須小心謹慎，一般預先保留部分Hartmann袋，以防止損傷。開窗的優點：(1)避開了難以解剖的冰凍樣Calot三角,減少了醫源性損傷，此為典型的“復雜問題簡單化”。(2)減壓膽囊，便于膽囊的抓持及顯露。(3)以膽囊腔作為指引，向內向后切至囊腔明顯變細處，一般為膽囊管開口。(4)便于發現Mirizzi綜合征、膽囊消化道瘺。本組發現Mirizzi Ⅰ型綜合征2例及常規方法切除膽囊只能使瘺口擴大，我們采用膽囊開窗取出結石，保留部分膽囊頸部組織后切除膽囊，殘端膽囊壁縫合關閉瘺口，術后恢復順利，無殘留小膽囊及膽漏發生。對于MirizziⅡ、Ⅲ、Ⅳ型綜合征及膽囊消化道瘺，建議中轉開腹，一般由膽囊腔內尋找內口，視內口情況再制定進一步手術方案。

3.3 膽囊管口處理與膽囊管殘端綜合征 膽囊腔明顯變細處一般為膽囊管口，但并非盡然，此變細處也可能為膽囊體、頸狹窄的交界部，此時縫扎變細處將殘留“小膽囊”，甚至殘留膽囊結石、膽囊管結石，引發膽囊管殘端綜合征[10]。筆者認為，以下方法有助判斷:(1)如膽囊管開口處無膽汁溢出，可能為結石嵌頓或膽囊管閉塞。參考術前MRCP結果，如考慮膽囊管結石可能，可從變細處沿其下緣向下逐漸剖開，觀察是否存在“豁然開朗”的小膽囊及結石。本組通過此法發現膽囊管結石3例，并成功取出，未發生肝外膽管損傷。(2)向下游離十二指腸球部，充分顯露肝十二指腸韌帶右緣，了解膽囊腔變細處與肝十二指腸韌帶右緣這條縱線之間的解剖關系，從而判斷有無殘留“小膽囊”。本組由膽囊腔內縫閉膽囊管管口，避免了因縫閉較長的殘留Hartmann袋而形成“小膽囊”。因腹腔鏡下縫合技術難度稍大，術者需經歷一定的學習曲線，縫合時需小心，勿縫合太深，防止損傷膽管、血管等。本組隨訪2年，無殘留小膽囊及膽囊管結石，當然，隨訪仍需繼續進行。

3.4 膽囊殘壁的處理與殘留膽囊壁癌變 膽囊萎縮時，膽囊壁的平滑肌細胞減少，纖維性成分增多，攣縮性增強，向肝實質內嵌入、固定，膽囊床結構不清，膽囊板消失[8]。切除萎縮的膽囊后壁時，多在肝實質內進行，剝離過深，易損傷右前葉肝管及肝中靜脈，因此術中應注意預防這些結構的損傷，必要時可保留部分膽囊壁。既往研究認為，膽囊次全切除術后殘留的膽囊壁有發生癌變的可能，術后病理只能反映已切除組織的情況，而留在體內的往往是炎癥較重的部分，可能存在不典型增生[11]。本組患者強調術前明確診斷，術中快速病理檢查，術后隨訪2年未發現殘留膽囊壁癌變病例。筆者認為：(1)盡可能減少膽囊壁的殘留，殘留膽囊壁應電灼處理。(2)行膽囊開窗，縫閉膽囊管口，避免形成“小膽囊”。(3)囑其術后長期隨訪，如果確診“小膽囊”形成，不論有無結石均應積極再次手術。(4)發現膽囊次全切除術后的Calot三角占位性病變時，需考慮殘留膽囊壁癌變的可能。

3.5 引流、大網膜填塞與膽漏 膽囊管口處放置腹腔雙套管引流可引流腹腔滲液及膽漏，一旦發生嚴重膽漏，可行腹腔雙套管沖洗引流，便于控制膽漏，減少再手術率。本組發生膽漏3例，1例予以雙套管負壓沖洗引流；2例因引流量較少，予以雙套管被動引流，膽汁引流量漸少，術后3～15 d拔除腹腔雙套管，膽漏治愈。發生腹腔感染2例，1例與膽漏有關，1例與腹腔積液有關，均經抗感染、充分引流后治愈。術畢我們將大網膜填塞于膽囊開口處、膽囊床及雙套管周圍。筆者認為，大網膜填塞的優點在于：(1)增加局部血運，吸收局部積液，粘連封堵膽囊管口，減少膽漏的發生。(2)刺激腹腔雙套管周圍形成堅固的竇道，一旦發生膽漏，可減少膽汁的腹腔擴散。(3)拔除腹腔雙套管后，竇道塌陷形成的局部高壓區，利于膽汁經膽總管流入腸腔。

綜上，腹腔鏡膽囊開窗次全切除術+大網膜填塞治療Calot三角冰凍萎縮性膽囊炎，無嚴重并發癥發生，符合損傷控制外科理念，是安全、可行的。為保障患者安全，應重視術前MRCP檢查及術后長期隨訪，腹腔鏡下操作困難時不應排斥中轉開腹。

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