腹腔鏡食管裂孔疝修補術的手術配合體會

張菲菲，胡曉樂

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2017年5月手術治療36例食管裂孔疝患者，其中女25例，男11例；24～79歲，平均(62.7±11.3)歲，患者均順利完成手術，痊愈出院。

1.2 手術方法 患者取水平仰臥位，兩腿分開、雙臂展開。臍下緣做切口，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。切開肝胃韌帶，游離賁門及胃底周圍，還納疝內容物。游離膈肌腳及腹段食管，繞過食管放置一根牽引帶，幫助游離出部分胸腔段食管，完整切除疝囊。于食管下方間斷縫合兩側膈肌腳，縮小食管裂孔至0.5～1.0 cm。如果膈肌腳開口大于5 cm，局部缺損較大，縫合張力高，術后復發幾率較高，可考慮使用補片修補[4]。將胃底大彎側胃壁組織經食管后方拉至食管右側，在食管前面與胃底間斷縫合2～3針，完成胃底折疊術(Nissen術)。如術前食管功能檢查表明有食管運動功能障礙，也可行胃底部分折疊術[5]，沖洗腹腔，縫合關閉穿刺孔。

1.3 結果 手術時間65～260 min，術中出血量5～50 ml，術后住院3～24 d，胃底折疊方式Dor 18例，Nissen術12例，Toupet術6例。補片類型包括復合材料補片17例，生物補片2例，縫合17例[6]。

2 術前準備

2.1 患者準備 做好術前宣教工作，使患者對腹腔鏡手術的方法、麻醉方式及手術過程有一定了解，以消除其緊張情緒。

2.2 護理人員準備 提前向主管醫生了解患者病情、手術預案及術中可能出現的情況，掌握術式及術者要求，制定相應護理措施。

2.3 物品準備 備好輔料包、腹腔鏡特殊器械、開腹包、內鏡顯示系統、超聲刀、光學視管、導光束及不可吸收縫線(如尼龍線、換瓣線)。

3 術中配合

3.1 巡回護士的配合 患者接進手術間后，與手術醫師、麻醉醫師進行三方核查，認真核對患者姓名、性別、住院號、手術方式、麻醉方式等，無誤后建立靜脈通道，協助麻醉醫生進行深靜脈及動脈穿刺置管，以便術中及時監測病情變化。全麻前再次進行三方核對，包括患者身份信息、擬施行手術方式、預計出血量、麻醉關注點等，核對無誤后進行全身麻醉，擺放手術體位并妥善固定，肥胖患者可另加肩托固定[7]，防止因術中變換體位導致患者墜床；如患者有壓瘡風險，提前做好防護，并填寫壓瘡預報表，將易受壓部位貼好減壓貼，確保患者術中安全舒適。

檢查各儀器性能，正確連接各導線，調節好參數。密切觀察患者生命體征的變化，術中所用藥物、血制品等認真核對，及時輸注，以保證手術順利進行。

3.2 器械護士的配合 提前15～20 min刷手上臺，整理器械車，檢查器械的性能、零件是否齊全，與巡回護士共同清點臺上用物，并及時記錄。協助手術醫師消毒鋪巾，固定好各導線，建立氣腹，一般準備2枚10 mm、3枚5 mm穿刺器。熟悉手術步驟，探查切除疝囊時傳遞超聲刀、鈍頭鉗，超聲刀閑置時及時清理刀頭處結痂，以免影響使用。縫合膈肌腳、胃底折疊時及時傳遞腔鏡持針器、彎分離鉗及不可吸收縫線，縫線長度留15～20 cm，通過Trocar進入腹腔時持針器前端應退回轉換套管內，避免進出過程中縫針丟失。如果膈肌腳局部缺損較大采用補片修補時，需提供合適的補片及釘槍。術者將補片修剪至適當大小，包繞食管周圍，以覆蓋裂孔邊緣2 cm為宜，用釘槍將補片與兩側膈肌腳、膈肌釘合固定。術中密切關注縫針及紗條進出，防止丟失或遺留在腹腔內，手術結束關閉腹腔前與巡回護士認真清點所有物品，確認無誤后，撤出腹腔鏡，關閉切口。

4 術后護理[8]

手術結束時，患者取平臥位，及時將手術間溫度調高，注意保暖，并保護患者隱私，妥善固定各引流管、正確標識，觀察記錄引流量的顏色、性質，密切關注患者生命體征的變化，檢查皮膚的完整性，手術床旁留人，防止患者術后躁動墜床，待患者清醒送回病房或未完全清醒送至麻醉蘇醒室，認真做好交接工作。

5 護理體會

術前應至病房訪視患者，了解患者病情，提前與手術醫師溝通，了解手術步驟、所需器械，各種儀器設備注意維護保養，認真檢查保證儀器的正常工作狀態[9]。腔鏡手術儀器操作難度多較大，器械護士不僅應熟悉手術步驟、方式，還應熟悉術者習慣，及時準確的將器械遞到術者手中，醫護配合默契，從而縮短手術時間。巡回護士密切關注手術過程，配合麻醉醫生觀察患者的生命體征，確保手術順利進行，手術前后加強手術物品的清點、核對，術中不確定因素較多，對術中用物應做到心中有數，防止紗布、縫針等遺落在腹腔內或丟失。巡回護士還應熟練掌握腔鏡儀器設備的使用方法、注意事項，器械使用過程中需輕拿輕放，不能暴力安裝拆卸，術中及時擦拭血跡、結痂，以免影響使用壽命。手術結束后認真拆除，導線盤旋放置，不能扭曲打折，防止導線折斷，寫好器械交接單，做好交接。腹腔鏡儀器設備精密、貴重，應設專人保管，以提高儀器的使用壽命[10]。

參考文獻：

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[3] 劉昶,萬會魁,紀艷超.食管裂孔疝的微創治療[J].臨床外科雜志,2011,19(6):372-373.

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[5] 蔡秀軍,鄭雪詠.腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術的綜合評價[J].中華外科雜志,2006,44(1):7-9.

[6] 張偉,仇明,單成祥,等.復合補片和生物補片治療食管裂孔疝的療效對比研究[J].外科理論與實踐,2014,19(2):145-148.

[7] 潘鑫.現代化手術室護理實用全書[M].長春:吉林科學技術出版社,2005:1181-1186.

[8] 曹偉新.外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2011:199-208.

[9] 郭梅.經腹腔鏡下食管裂孔疝修補術圍手術期護理體會[J].河南外科學雜志,2013,19(6):138-139.

[10] 金春玉,王麗波,原英姿,等.手術室腔鏡儀器設備管理的體會[J].中華護理雜志,2005,40(9):651.