國內經臍單孔腹腔鏡技術治療膽道疾病的發展及現狀

蔣 金，趙國強，張 楠，苑軍正，張兆宏

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州，450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院)

腹腔鏡手術可追溯至20世紀初，快速發展時期是在20世紀70年代后。隨后人工氣腹監護裝置——自動氣腹機問世，電視腹腔鏡技術的出現，新的手術器械(如鏡下縫合器械、沖洗泵、各種鉗、剪、組合粉碎器、切割器等)都極大推動了腹腔鏡手術的發展。1987年法國Mouret醫生首次成功開展腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)。腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦小、美觀、術后康復快的優點，很快被醫生與患者所接受，并在世界范圍內廣泛推廣。21世紀初隨著快速康復外科理念的興起，外科醫師不再滿足于腔鏡技術在微創方面取得的成就，開始在進一步減少損傷、減輕患者痛苦、促進術后快速康復方面積極探索，經臍單孔腹腔鏡外科技術應運而生，其康復快、隱瘢痕的效果受到廣大患者歡迎。

1 經自然腔道內鏡外科手術、經臍內鏡手術的發展史

在經臍單孔腹腔鏡技術興起前，不得不提及經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)、經臍入路內鏡手術(transumbilical endoscopic surgery，TUES)。NOTES是通過人體自然孔道(口腔、肛門、陰道、尿道)置入內鏡，進行診斷與治療的內鏡外科學技術，具備腹壁無瘢痕(no scar)、更微創、更美觀、麻醉風險小等優勢。其探索開始于1998年，NOTES這一概念于2004年被正式提出，美國Johns Hopkins大學的Kalloo等[1]發表了經胃內鏡胃壁切開肝活檢的動物實驗報告。此后，美國胃腸內鏡醫師學會于2005年發表了相關研究成果與指南。在膽囊疾病的應用方面，2007年歷史上首例經陰道腔鏡膽囊切除術在臨床上宣告成功[2]。我國在NOTES方面的研究迅速發展，胡三元[3]團隊于2008年進行了經胃及陰道內鏡膽囊切除動物實驗研究。2009年牛軍等[4]完成了我國首例經陰道內鏡膽囊切除術。但受制于技術復雜、器械研制困難、天然孔道戳孔容易導致術后并發癥增加等因素，目前多停留在動物試驗階段，臨床應用依然非常局限[5-6]。為克服NOTES的缺點并保持體表無明顯瘢痕的優勢，2007年同濟大學附屬上海東方醫院朱江帆[7]完成第一例軟性內鏡經臍入路肝囊腫開窗引流術，并首次提出了TUES的概念，此后成功完成了經臍入路內鏡腹腔探查、闌尾切除術。TEUS避免了NOTES自然腔道管壁戳孔的弊端，減少了術后并發癥的發生。但對NOTES、TUES共有的缺點，如器械與光源同軸，軟性內鏡圖像翻轉及視野局限，操作器械缺乏有效成角等，尚需進一步研究[8]，兩者臨床應用依然較少。在這種情況下，經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical single incision laparoscopic surgery，TUSILS)更能適應現階段的臨床應用，外科醫師爭相研究，使其在臨床應用中得到快速發展。TUSILS理念與NOTES一致，最早都是在腹腔鏡手術不斷減少切口的過程中出現的[9]。TUSILS不同于NOTES、TUES之處在于放棄軟性內鏡，采用普通桿式硬鏡，于臍部做唯一切口，手術器械、腹腔鏡均通過臍部多孔道穿刺器械置入腹腔施術，手術標本經臍孔取出。因為手術瘢痕會被臍孔皺襞所掩蓋，因此患者體表無明顯手術瘢痕。美觀方面可比擬NOTES，既避免了NOTES自然腔道管壁切口的缺點，又不同于TUES，存在軟鏡視野難以平穩的缺點。TUSILS優勢明顯，1991年Pelosi等[10]采用單孔技術成功施行了子宮及雙側輸卵管卵巢切除術，又于1992年首先報道了25例單孔腹腔鏡闌尾切除術[11]。1997年Navarra等[12]最早報道了10例經臍單孔膽囊切除術。

國內TUSILS于2010年后有了較大發展，開展規模逐漸擴大，主要應用于肝膽外科、胃腸外科、疝外科、婦科、泌尿外科等諸多領域，本文主要分析其在膽道疾病中的應用。

2 國內經臍單孔腹腔鏡手術在膽道疾病中的應用

2.1 TUSILS技術及器械的發展現狀 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，TUSILC)于上世紀末開展，Navarra與Piskun等分別于1997年、1999年進行了報道[12-13]。2008年張忠濤等[14]成功完成國內首例真正意義上的TUSILC，術中使用自制三通道防漏氣操作裝置，并將器械旋轉形成曲柄狀，便于操作，并表示單孔腹腔鏡器械操作困難是制約其發展的主要因素。

2009年胡三元等[15]開展了懸吊式TUSILC，手術時間平均42 min，術后恢復良好，單孔腹腔鏡手術優點明顯，心肺功能不全的患者亦可施術。2010年肖思建等[16]對比分析了經臍單孔腹腔鏡與傳統LC，指出TUSILC在手術時間方面稍落后于傳統腹腔鏡手術，但其在膽囊切除方面是安全、可行的，TUSILC有望一定時間后成為主流膽囊切除術式。

2012年郭偉等[17]回顧性分析TUSILC，結果顯示TUSILC既能隱藏腹部切口瘢痕，達到美容效果，又避免了NOTES經胃、陰道、直腸的污染問題；并提出了膽囊底、膽囊壺腹結扎懸吊的方法，避免了克氏針、縫扎懸吊時膽漏的風險。此方法在提高安全性的同時，避免了相關并發癥的發生，為初學者提供了極大的幫助[18-19]。

近5年TUSILS的發展主要圍繞術式、器械、學習曲線等要素進行研究。有術者增加了一個臍周3 mm戳孔，雖不是嚴格意義上的TUSILS，但相較盲目單孔而使孔徑擴大者，其減少創傷、隱瘢痕的效果同樣良好，并易于學習、掌握，適于初學者[20]。相關大樣本量總結指出TUSILS微創、美觀效果良好，但有一定的難度及潛在風險，必要時應立即中轉傳統LC或開腹手術[21]。有學者研究了手術的學習曲線，指出手術時間總體趨勢是隨著手術例數的增加而逐漸縮短。出血量總體趨勢與術中膽囊破損風險也隨手術例數的增加而逐漸減少[22]。近期相關手術器械研究進展指出，現有器械有了較大發展，多自由度器械已通過增加關節的方式實現了多向運動，使手術變得簡單。但器械復雜的傳動結構、控制系統及高成本仍是阻礙其發展的重要因素[23]。

2.2 TUSILS在膽道疾病中的應用范圍 經臍單孔腹腔鏡技術應用于膽道疾病始于膽囊切除術，后來逐漸在多種膽道疾病方面得到發展。膽囊結石、膽囊息肉等疾病的應用最廣，術式也不斷更新。免氣腹單孔腹腔鏡、常規器械單孔腹腔鏡多鏡聯合技術不斷涌現[24-25]。胡海等[26]率先報道了免氣腹經臍單孔腹腔鏡保膽取石術，此后使用單孔腹腔鏡完成了腹部多手術史腹腔粘連嚴重患者的膽囊切除術，證實了經臍單孔腹腔鏡在復雜膽囊手術方面亦確實可行，優勢明顯。2012年吳碩東等[27]報道了單孔腹腔鏡在上段膽管癌切除術中的應用。術者們不斷努力拓展，成就令人矚目。但針對復雜膽道手術，如惡性腫瘤、膽囊膽管多發結石、保膽取石取息肉等仍然開展較少，有待進一步發展。

2.3 TUSILS技術在臨床應用中的問題 TUSILS以其微創、美觀的優點被廣泛推廣，但伴隨的不足也是我們應思考、解決的問題。主要包括：(1)手術操作困難。TUSILS從出現就伴隨著固有的弊端，手術器械與鏡頭均由臍部切口置入，器械與操作位于同一條直線上，缺乏傳統腹腔鏡手術器械成角的關系，影響了手術操作視野及術者對距離的判斷。此外，相互間存在干擾，器械在腹腔內碰撞，嚴重影響操作。因此，這要求術者必須具備嫻熟的傳統腹腔鏡手術技巧，加強單孔操作的學習，以確保手術安全。(2)手術時間較長。TUSILC的手術時間較傳統LC延長。這與微創理念、加速康復外科理念相悖，導致手術時間較長的原因主要在于器械不便、操作困難。便利的手術器械在縮短手術時間方面的作用毋庸置疑，并且隨著手術數量的增加，操作會越來越熟練，手術時間也會明顯縮短[22,28]。(3)手術器械協調性差：傳統手術器械的缺點在單孔手術中暴露無遺，戳孔漏氣、器械擁擠干擾、順應性差、不能迅速準確到達手術位置等，使術者倍感挫折。這與操作困難、用時較長相輔相成，影響了手術進展，同時影響了其開展。學者們也在不斷探索，設計研制了多種器材，如一次性無菌手套自制多孔道套管[29]、三通道防漏氣裝置、可彎曲手術鉗等。(4)爭議較多。臍部戳孔較大，手術操作困難，手術時間長，術后并發癥如臍疝的發生、新器械的研發導致手術費用增加等，這使得部分外科醫師認為這不是微創應堅持的方向而拒絕TUSILS。

不論是NOTES、TUES抑或TUSILS，都是外科醫師在微創理念的指引下追求“no scar”的結果。TUSILS手術復雜、器械相對不完善、學習困難等方面的缺點也制約著其應用范圍。但創傷小、隱瘢痕、并發癥少、術后康復快的優點也使其得到巨大發展，受到外科醫師與患者的青睞。總之，TUSILS雖然有待進一步研究，在統一、規范的情況下有組織、有步驟、有計劃地開展，但仍不失為現階段微創手術的美好方案，被大多數術者所看好[10,29-30]；但這也需要學者們百家爭鳴，逐漸克服既有缺點，造福患者，開創微創外科發展的新時代。

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