從JCI(認證)中提升醫院危險化學品管理的有效性和安全性

陳興龍 盛 鋒 忻 運

(復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

“Joint Commission International”為醫療機構評審國際聯合委員會。作為國際上歷史最為悠久、標準最為專業的評審機構，其模式受到世界衛生組織的高度認可，是世界上公認的醫療服務最高標準。JCI一直致力于幫助世界各地醫療機構提高其醫療、護理、行政及公共決策的管理水平，從而做到以病人為中心，使各項流程和制度標準化、精細化，并為患者、來訪者及員工提供安全、可靠、功能齊備和支持性的醫療環境。

我院2012年啟動JCI評審論證，經歷了基線評估、預評審、正式評審及(預)復評審等各個階段，歷時五年。一路走來，整個過程充滿著“荊棘坎坷”，困難重重，特別是危化品管理的制度、規范及流程等，我們從無到有，摸索前行。在JCI各位評審專家的幫助下，各項制度逐步規范、有序地建立，為醫院的安全管理指明了持續改進方向，醫院受益匪淺。危險化學品的管理，作為醫院安全保衛部日常管理的重點工作之一，如何有效降低并控制危害和風險，防止事故和傷害，以及保持醫院內部安全的就醫環境，在參與JCI評審前是時常困擾著我們的問題。如今，醫院已經形成了一整套有效而又切合實際的管理制度及方法，使醫院在這方面的管理更有效、更安全、更持續。

1 認識不清，隱患巨大

危化品可分為有害廢棄物及危險化學品。有害廢棄物分為感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學性、放射性等六大類；危險化學品可分為易燃氣體、不燃氣體、易燃液體、易燃固體、遇濕易燃物品、氧化劑、有毒品、腐蝕品、其他化學品等九大類。醫療機構由于工作性質的特殊，尤其是作為一家集“醫、教、研”于一體的兒童綜合性的三級甲等教學醫院，每年所從事的醫學實驗及課題研究等科研項目繁多，使用的危化品品種也多,各類實驗室操作人員來源既多又復雜，危化品儲存柜極不規范,存放位置也五花八門。在接受JCI國際醫院評審前，作為醫院危化品的監管部門，安全保衛部對于相關的管理制度流程等知之甚少，而且片面地認為，危化品僅限于劇毒類物品氰化物等。醫院在2008年搬遷前銷毀了全部劇毒類物品后，對于其余危險化學品物質的管理，完全處于真空狀態。部門申購危險化學品時,無需申報安保部門，只需填寫申購單即可購買。院內有多少品種的危險化學品，數量多少，存放地點等安保部完全不得而知。所有保管、使用危化品的人員也未參加過相關培訓，更沒有發生緊急事件后的處置預案等。在這樣的環境下，如果發生危化品遺失、泄露等突發事件，各部門很難第一時間落實到人并進行相關事態的緊急處置和上報，從而造成事態進一步擴大，影響和危害患者和家屬，甚至是醫院工作人員的生命和財產安全，造成極大的安全隱患。與此同時，各病區及輔助部門內使用的消毒片、清洗液等化學物品更是隨意擺放，存在著被患兒及家屬隨意拿取甚至誤食的風險。在此背景下，醫院適時開展JCI國際醫院評審項目就顯得尤為重要。

2 血的教訓，警鐘長鳴

2015年8月12日23：30左右，天津濱海新區第五大街與躍進路交叉口的一處集裝箱碼頭發生爆炸，發生爆炸的是集裝箱內的易燃易爆物品。消防部門先后調派143輛消防車，1 000余名消防官兵到場救援。經過一天一夜的全力奮戰，大火基本得到了控制。經初步統計，遇難者總人數升至165人，仍有8人失聯，直接財產損失更是高達20億美元，是建國以來損失最為巨大的一次。分析事故的直接原因，就是違規儲存危險貨物，安全管理混亂，安全隱患長期存在。危化品事故所產生的破壞力和毀滅性是難以估量的。因此，以JCI國際醫院評審為契機，必須制定一套安全、有效的危化品管理方法，將發生事故的可能性降低到零。

3 制定計劃，整改落實

為了切實做到以病人安全為中心，努力適應醫療行業形勢發展，院領導審時度勢，及時開展了JCI國際醫院評審項目，積極地為患者提供一個安全可靠的醫療環境。在此情形下，安全保衛部以此為契機，盡快解決醫院危化品日常管理中存在的諸多安全隱患。科室全體人員積極開展各項自查工作，并下定決心在JCI評審過程中對日常存在的不規范的安全管理工作進行整改。為此，安保部制定了詳細的推進計劃，并嚴格按照時間節點進行整改落實，務必在JCI正式評審時以嶄新的面貌呈現給各位評審官。

4 耐心指導，傾囊相授

由于專業知識的欠缺和不足，安全保衛部在推進危化品管理的整改落實時，遇到了很大阻力，感到疑惑，甚至是迷茫，不知該從何入手進行解決。雖然也到其他醫療機構學習參觀，獲取寶貴的管理經驗，可是由于每家醫院的獨特性，仍然有不少問題困擾著我們。此時正在JCI基線評估以及預評審期間，來院指導的各位評審專家均能夠耐心解釋評審指南中對應的各項標準，剖析醫院應達到的要求，并現場結合兒科醫院特點，商討如何根據醫院自身情況進行整改。針對計劃、制度及預案的制定，每一位評審專家都能以自己積累的經驗所撰寫的材料作為模板，從撰寫材料的每個細節入手，循循善誘、傾囊相授，使安保部每位人員都能清晰地了解今后開展工作的方向和重點。

5 開拓思路，推進實施

從評審專家處學習到寶貴且又豐富的理論知識及實踐經驗后，如何能夠更安全地管理醫院的危化品，是擺在科室所有人員面前的問題。為了確保危化品管理的規范與安全，安保部同人夜以繼日、開拓思路、積極進取，摸索出了一套合理的行之有效的管理辦法。

(1)經過對危化品管理的深入了解，2014年1月起安保部門在幾番易稿的基礎上，制定了詳細而又周全的年度《危化品安全管理計劃》，明確了危化品的屬性及分類，把九類危險化學品及一般化學試劑材料均列入危化品管理計劃中，詳細陳述了危化品管理時對儲存、使用時的場地及人員資質的要求，所有部門涉及危化品管理的人員必須接受相關培訓。相關人員須知曉人員受到傷害后緊急處理辦法和流程；危化品濺灑、溢出后如何第一時間進行緊急處理，規定每個儲存、使用危化品的部門必須配備溢出包，并在計劃中設定好本年度具體的工作方案和完成時間節點。

(2)整理目錄清單。針對全院危化品品種繁多、儲存分散的特點，醫院保衛部門深入每個使用危化品的部門，逐一清點核對，并分類區分性質。經核實，全院共有危險化學品78種，一般化學試劑材料29種，分布儲存在54個科室，為規范化管理危化品打下了扎實的基礎。

(3)根據JCI專家的意見，制定了《危險化學品管理制度》《放射性物質管理制度》及《危險化學品倉庫管理制度》等一系列危化品管理制度。把危化品的儲存要求，管理人員的資質、職責，以及采購流程，領用規定等均納入各項制度，做到有據可依。把危化品從申購、領用、使用到儲存的流程規范化、制度化。

(4)從各病區到門急診臨床檢驗科室再到科研實驗部門，為了使存放危化品的部門的管理人員，都能夠持有合格有效的資質對院內危險化學品進行日常管理和使用，在醫院領導的關心支持下，醫院派送68人，參加上海市安全生產協會主辦的危化品從業人員安全培訓并通過考核取得了合格證書；安全保衛部監管人員參加由上海市安全生產監督管理局組織的專業培訓，并考核通過，獲得了上海市安全生產協會頒發的資格證書。通過一系列的專業培訓，醫務人員對危化品的認識及管理人員對日常監督管理的要求，在思想認識上有了極大提高。同時，每三年進行一次復培訓，真正做到持證上崗。

(5)院級危化品的存放點，必須按照國家和JCI的要求，建造和設置相關安全設施。安保部會同后勤保障部，對醫院原有的危險化學品庫房進行了翻新改造。把原庫房內電器開關等裸露電器設備移至庫房外，所有電線加裝金屬套管，通風窗設置鐵絲隔離網。并在庫房內安裝煙感探測器，庫房頂部設置獨立噴淋水箱，增設噴淋裝置。進出庫房采用門鎖及門禁雙重管理，二十四小時實時監控，安裝紅外線入侵設防裝置，每日由專人負責對庫房進行進出庫登記及部門的領用管理。

(6)針對各病區、門急診、臨床檢驗科室以及兒研所等部門存放、使用危化品的部門的日常管理，除了由專人持證上崗以外，安全保衛部要求每個存放點必須將九大類危險化學品存放在專業危化品儲存柜內，并分類為易燃及易腐蝕不同類型儲存柜，每個儲存柜均進行編號管理，按照安保部所規定的儲存基數進行存放。每個存放點必須按規定配備MSDS(危化品使用手冊)使用說明書，以及溢出包(危化品泄露、溢出應急處置包)。對于一般化學試劑材料的日常管理，明確要求各存放點設置獨立上鎖的安全儲存地，防止患兒等無關人員觸碰誤食。

(7)安保部每月到各存放點進行安全督查，查驗進出庫及使用登記情況，查看存放點所儲存的危化品是否按照設定的基數有序存放，有無超額、超目錄儲存現象的發生。日常督查中發現的普遍性問題即危險化學品外包裝標簽存在缺失和損壞，造成使用人員無法及時了解該化學品屬性及應急處置方法，存在安全隱患，也無法達到JCI所要求的管理標準。2016年安保部制定了質量改進項目——危險化學品標簽合格率。通過使用科學的管理方法(PDCA及QCC等)，在管理人員的共同努力下，2016年年底，順利完成該持續改進項目，達到了預期的管理效果。目前，全院無論原裝或分包裝的危化品標簽均完好、清晰。

(8)申購及領用流程。各部門申購已登記在冊的危化品，通過院內OA從網上向安全保衛部申報，并注明申購產品的名稱、規格、使用性質及用途等，安保部網上簽字確認轉交物流中心后，方可購買。各部門如需申請新品種危化品，必須填寫紙質申請單，標明申請原由、產品各項性質、處理方法及產品相關公司資質證明，先由申請科室負責人簽字確認，上報安保部，再經過醫院消防與危險化學品安全管理組討論通過，報醫院QPS(質量改進與病人安全管理)委員會同意后，物流中心予以采購。危化品的領用，每天各科室按規定時間到危險化學品庫房進行申領，庫房由二名專職管理人員同時在場進行發放，并將各科室的領用情況以備份的形式OA上報安保部備案，便于每月在危化品巡查時，督查科室內存放的各類危化品賬物是否相符。

(9)應急預案的編寫及演練。危化品萬一發生泄露、溢出等緊急情況，容易造成來院就醫的按規定時間患者、家屬及醫院工作人員極大的傷害。因此，制定完善的處置預案顯得尤為重要。依托醫院應急管理委員會，安保部制定了一些列危化品，包括危險化學品、放射性物質等的應急處置預案。在院長辦公室牽頭下，醫院每年在危化品使用部門進行危化品泄漏應急演練。通過演練，我們對于處置中發現的問題，及時匯總分析，更新補充到原有的預案中，使得預案的可行性進一步得以驗證，真正做到了JCI的精髓——質量持續改進，有效地提升了發生危化品泄漏后各科室應急處置的能力。

(10)外借危化品的管理。由于外借危化品的申領及采購未通過醫院的正常渠道，且使用人員均為來院學習的研究人員，所以在管理上一直是比較難啃的硬骨頭。在JCI 評審過程中，安保部及時發現問題，找到相關各實驗室負責人，共同制定了《外借危險化學品登記本》，要求對于一切外借的危化品必須嚴格登記，并注明外借人員姓名、產品性質及外借原因，由各實驗室負責管理，安保部每月督查，確保了所有外借危化品管理的安全性。

(11)在危化品的銷毀管理上，醫院安保部聯系專業危險化學品銷毀處理廠家，前后五批次來院，銷毀過期或不再使用的有害材料共計100余瓶，確保危化品無私自或隨意自行銷毀的現象發生，防止二次污染。

6 安全推進，有效持續

沒有規矩不成方圓，在制定了一整套危化品的安全管理制度以后，怎樣確保方案被持續推進、有效落實，就必須依托各種管理工具以及巡查考核表來進行監督。PDCA質量持續改進項目中，P(plan計劃)——巡查中發現問題，查找原因，制定改進計劃及相關措施。D(do)——落實計劃的執行，按照計劃中的時間節點整改所存在的問題。C(check)——整改項目完成以后，監測核實存在的問題是否已經被有效整改。A(action)——總結經驗，推進項目的持續進行，確保對危化品安全管理的有效性。當然，在PDCA的實施中，會必不可少地運用到“魚骨圖”“甘特圖”等許多數據收集工具，提升安全管理的有效性。通過巡查考核表督察制度落實的有效性，將督察內容記錄在案，每月上報醫院考核辦公室，運用績效考核機制有效地將醫院危化品進行網格化安全管理，每個科室的危化品由科室專人專項管理、屬地責任管理，確保更安全有效。

7 前后對比，效果顯著

通過JCI評審，給兒科醫院危化品的安全管理帶來的變化是巨大的，成效是顯著的。醫院從對危化品基本等于托管狀態，到已經建立健全了詳細的危化品目錄，掌握了全院的危化品屬性。從危化品雜亂無章地存放，到設立了規定的儲存點、專業存儲柜存放。從管理人員無專業資質、管理混亂，到專人專項培訓，且培訓考核通過后持證上崗。從沒有危化品應急處置預案，到醫院不但制定了詳細的處置預案流程，還進行了細致縝密的預案演練，提高了應對突發危害的處置能力。總而言之，經過JCI國際醫院評審項目，在JCI各位評審專家的幫助下，醫院危化品的安全管理有了質的飛躍，安全性和有效性都有了明顯的提高，確保了醫院安全管理的萬無一失。

8 總結經驗，繼往開來

2013年JCI的基線評估至今，醫院在危化品安全管理上點點滴滴的付出，取得了有目共睹的成績，其中的艱辛和困難是難以在短短的字里行間所能表達的，收獲的成果和檢驗更是無法用言語所能描繪的。持續改進——醫院安全管理永恒的主題。回顧開展JCI工作以來，醫院對危化品的管理，我們從一個個對如何安全、有效管理危化品的懵懂無知的醫院安全管理人員，到JCI帶給了我們全新的醫院安全管理理念，幫助我們提高，幫助我們懂得如何深刻理解什么是以病人安全為中心，幫助我們有效安全地管理醫院危化品，使醫院的危化品管理達到了規范化、安全化標準，基本符合了JCI評審所規定的要求。醫院安全管理的持續改進，保證患者、員工及來訪者的安全是我們所有安全管理人員永恒的主題，醫院通過JCI論證，圓了全體兒科人一個夢。安全理念與安全文化已深深扎根在每位兒科人的心目中，借鑒國際醫院管理的先進理念，通過醫院全體員工的共同努力，兒科醫院的安全管理一定能更上一層樓。