低密度脂蛋白膽固醇在腦小血管病中的臨床意義及其與患者認知水平的關系

儀忠俊，董保華，牛兆青，蔣中平

(東營市東營區人民醫院 神經內科，山東 東營　257000)

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年9月～2015年9月期間東營區人民醫院門診及住院病人246人作為研究對象，其中男性151人，女性95人，平均年齡(52.1±14.7)歲，根據患者頭顱MRI或(和)顱腦CT對結果，將受試者分成3組，分別為腦白質病變(WML)組(86人)、腔隙性腦梗死(LI)組(53人)和對照組(107例)。入組患者臨床基礎信息見表1。

性別年齡(歲)人數(n)體重/kg身高/cmBMI/kg·m-2男54．3±16．415170．2±21．5169．7±20．430．85±14．64女46．5±17．39568．4±19．8160．2±15．328．63±16．71F值0．82-0．790．840．63P值>0．05>0．05>0．05>0．05

1.2　納入與排除標準

病例(CSVD組)入組標準：(1) 年齡在55～90歲之間；(2) 顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或顱腦CT檢查顯示患者患有WML或(和)LI；(3) 排除急性皮質梗死；(4) 排除影像學上可見的非腔隙性腦梗死(>15 mm)、顱內外大血管病變以及其他原因造成的腦白質病變；(5) 排除心源性栓塞以及感染患者；(6) 排除內臟器官功能衰竭；(7) 排除既往有嚴重顱腦外傷，顱內腫瘤；(8) 排除患者及其家屬不能配合者，有精神病史者。對照組入組標準：年齡在55～90歲之間；有腦血管病危險因素及卒中樣癥狀(如頭痛、眩暈、言語不清、癲癇發作、肢體乏力等)，但頭顱MRI檢查結果正常，且排除有感染和惡性疾病的患者。

1.3　數據采集

所有研究對象均由有經驗的神經科醫師進行詳細的病史采集和體格檢查，記錄患者性別、年齡、身高、體重、BMI、吸煙情況、飲酒情況等。

1.4　影像學檢查

CSVD的影像學檢查：病人入院后，行MRI或(和)顱腦CT檢查，由2名影像科醫師對腦白質病變、腔隙性腦梗死等病變進行獨立分析，并給出影像學診斷，分析獨立于患者的一般臨床資料。(1) LI：在MRI上呈腦脊液特點的區域，邊界清晰，直徑在3～15 mm之間。在CT 及T1 加權像均為低密度/低信號，接近于腦脊液影像為陳舊性腔隙性梗死的特點；彌散加權成像中呈現的高信號為新鮮腔隙性梗死灶的表現[15]。(2) WML：邊界不清楚，直徑多大于5 mm，無明顯占位效應，信號欠均勻，T1加權像上呈等信號或略低信號，T2加權像上呈高信號或顱腦CT呈低密度改變，呈斑片狀或相互融合[16]。

1.5　患者認知功能評分

1.5.1簡易精神狀態檢查表(MMSE)用于評價患者認知功能，每項回答正確計1分，錯誤或不知道計0分。不適合計9分，拒絕回答或不理解計8分。在合計總分時，8分和9分均按0分計算。最高分為30分。對于患者是否癡呆的判斷標準考慮患者受教育程度，如果患者是文盲且評分又小于17分；患者受教育程度是小學、且評分小于20分；患者受教育程度是中學以上且評分小于24分，則為癡呆。得分27～30分為正常。

1.5.2蒙特利爾認知評估量表(MoCA)檢測內容包括：命名、記憶、視空間執行能力、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等，共30分；受教育年限少于12 年者在測試結果上加1分進行校正；得分越高表明患者認知水平越強，≥26分為正常。

1.6　統計學處理

2　結　　果

2.1　LI和WML危險因素分類檢測結果統計

2.2　簡易智力量表(MMSE)檢測以及蒙特利爾認知評分(MoCA)檢測

我們對各組患者簡易智力量表(MMSE)以及蒙特利爾認知評分(MoCA)得分平均值進行比較，結果發現，與對照組相比，WML組與LI 組評分均明顯減低，且差異具有統計學意義(P<0.05)，但L1組與WML組兩組之間比較結果未見明顯差異(P>0.05)。具體比較結果見表3。

組　別n空腹血糖(mmol·L-1)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)LDL?C(mmol·L-1)HDL?C(mmol·L-1)Cr(μmol·L-1)TG(mmol·L-1)對照組1075．68±7．5119．3±25．392．12±9．61．58±2．671．45±1．2288．52±16．821．32±0．81WML組866．32±3．3136．7±13．587．81±10．23．15±1．21?0．97±0．6379．42±27．212．52±1．53?LI組535．87±4．6128．2±22．895．63±15．74．65±0．86?1．25±0．5790．16±25．332．87±1．36?

組　別n吸煙時間(年)吸煙量(支·d-1)飲酒時間(年)飲酒量(ml·d-1)年齡(歲)TC(mmol·L-1)對照組1077．62±3．815．27±10．365．87±4．81108．26±22．6445．7±11．24．8±3．65WML組866．51±1．518．48±9．685．77±6．74125．47±12．3553．6±5．38．7±2．24?LI組538．42±1．610．25±7．837．46±2．21116．35±23．5658．2±7．76．8±1．24?

*與對照組相比，P<0.05

表3三組患者MMSE檢測以及MoCA檢測平均值比較

分組病例數MMSE評分MoCA評分對照組10728．38±0．8227．32±1．24WML組8621．27±1．78?22．47±1．35?LI組5321．25±2．18?20．35±1．56?

*與對照組相比，P<0.05

2.3　LI和WML危險因素的多因素Logistic回歸分析

表4LI和WML危險因素的多因素Logistic回歸分析

指　標LI組WML組P值OR值95%CI下限上限P值OR值95%CI下限上限空腹血糖0．531．500．425．270．140．810．621．07收縮壓0．651．060．811．390．880．960．571．62舒張壓0．391．130．861．470．080．790．611．02LDL?C0．0040．690．540．890．021．351．061．73HDL?C0．440．650．221．920．930．990．751．30Cr0．720．790．212．940．840．890．302．66TG0．070．380．131．090．081．080．821．43吸煙時間0．240．850．651．110．651．060．811．39吸煙量0．171．200．931．540．301．150．881．51飲酒時間0．540．070．010．450．630．010．0010．169飲酒量0．960．970．234．100．830．540．00215．38年齡0．720．800．232．790．560．730．252．11TC0．280．820．052．080．410．570．152．15

3　討　　論

目前認為，CSVD由多方面因素所致，脂質代謝紊亂是CSVD的危險因素之一，脂質代謝紊亂中又以低密度脂蛋白水平增高危害最大，臨床上可通過控制低密度脂蛋白水平以預防CSVD[15]。但目前一些研究提出觀點都是將CSVD及血脂異常作為獨立因素進行研究，這些研究片面忽視了其他危險因素對該病的作用。因此，臨床上迫切需要尋找CSVD和其相關危險因素之間存在的確切關系，以期對該病進行早期干預。

本研究的研究結果表明，LI和WML可導致患者認知水平的降低，因此，早期預防CSVD的發生對于提高患者認知水平具有重要意義。另外，關于認知障礙，根據病因可分為兩類，即輕度認知障礙(MCI)與血管性認知障礙(VCI)，前者的病因尚不明確，多數為腦老化導致，容易發展為阿爾茲海默病(AD)，后者為腦卒中、高血壓、糖尿病及脂質代謝異常等所致微循環障礙與多發腔隙性腦梗死和皮質下動脈硬化性腦病所引起的認知功能損害[20]。從病因看，本課題納入的CSVD所存在認知功能障礙為VCI，但另一方面，除對照組，納入的患者均為中老年人，存在腦老化的可能，因此這類人群的認知功能可能是MCI與VCI的疊加效應的反映。

WML又可細分為腦室旁白質病變(PVWML)和深部白質病變(DWML)，有研究顯示PVWML 與認知功能下降的關系更密切，DWML與抑郁情緒相關[21]，本課題結果所示的WML存在認知功能降低是否提示WML中大部分為腦室旁白質病變，該結果需要進一步的確認。

[參考文獻]

[1] WARDLAW J M,SMITH C,DICHGANS M.Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease:insights from neuroimaging[J].Lancet Neurol,2013,12(6):532-533.

[2] MORAN C,PHAN T G,SRIKANTH V K.Cerebral small vessel disease:a review of clinical,radiological,and histopathological phenotypes[J].Int J Stroke,2012,7(1)：36-46.

[5] MOK V C,LAM W W,FAN Y H,et al.Effects of statins on the progression of cerebral white matter lesion:Post hoc analysis of the ROCAS(regression of cerebral artery stenosis)study[J].J Neurol,2009,256(5):750-757.

[6] FU J H,MOK V,WONG A,et al.Effects of statins on progression of subclinical brain infarct[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(1):51-56.

[15] 金花,姜彩霞,劉躍輝等.腦小血管病診療進展[J].臨床薈萃,2015,30(2):231-233.

[21] SPILLING C A,JONES P W,DODD J W,et al.White matter lesions characterise brain involvement in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease,but cerebral atrophy does not[J].BMC Pulm Med,2017,17(1)：92-93.