巨刺法治療卒中后踝背屈功能障礙35例臨床觀察

濮芷怡　艾炳蔚　高潤

腦卒中是具有高發病率、高病死率、高致殘率、高復發率的嚴重疾病[1]。我國是腦卒中高發的國家之一，約50%～70%的存活者遺留有不同程度的殘疾，約80%的患者主要表現為步行能力受損[2]，嚴重影響患者的生存質量。但在臨床治療過程中，踝關節等遠端關節的功能恢復往往被忽視或延擱，導致患者下肢運動功能進一步惡化[3]。研究表明，對踝關節介入治療的時機與療效呈正比。因此，研究卒中后踝關節背屈功能，對患者下肢運動功能及步態的恢復有著重要的指導作用。長期臨床實踐表明，針刺可有效改善卒中后踝關節功能障礙[4]。中醫經絡理論認為“經脈所過，主治所及”，所以常于患側取穴，少用健側穴位。巨刺法是傳統針刺手法之一，通過刺激健側肢體的腧穴，將沖動傳遞至脊髓及腦等中樞平面，實現對受損大腦的調節及功能重構作用，促使偏側肢體的功能恢復正常。本文利用簡化Fugl-Meyer下肢運動量表（Fugl-Meyer assessment,FMA）及表面肌電圖（surface electromyography,SEMG）評價巨刺法治療卒中后踝背屈功能障礙的臨床療效，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇2017年8月至12月南京市腦科醫院神經內科、康復科及中醫科的住院患者70例。納入標準：（1）符合腦血管疾病的中西醫診斷標準[5-6]，并經頭顱CT或MRI證實；（2）首次發病或完全康復后卒中，病程≤3個月；（3）年齡40～75歲；（4）符合診斷標準，出現踝背屈障礙者。（5）生命體征平穩、意識清醒且神經癥狀不再加重48h后，神經功能缺損評分在10～40分；（6）自愿參加并堅持本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）卒中后無遺留偏側肢體運動功能障礙的患者；（2）年齡超過75歲；（3）有明顯的認知功能障礙；（4）有嚴重并發癥患者，嚴重精神障礙，心、肝、腎等功能不全，嚴重水、電解質紊亂者，嚴重肺部感染或褥瘡感染等；（5）既往有其他神經肌肉疾病及類風濕、骨折、外傷等嚴重影響肢體功能的疾病；（6）既往有腦卒中病史并遺有肌張力增高；（7）無法按研究方法完成觀察記錄的患者。采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組各35例。治療組男22例，女13例；年齡14～75（59.94±9.41）歲；病程15～78（43.40±18.15）d；偏癱側左14例，右21例；腦梗死26例，腦出血9例。對照組男26例，女9例；年齡40～75（61.54±10.76）歲；病程16～86（49.63±18.55）d；偏癱側左12例，右23例；腦梗死25例，腦出血10例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側、病變性質等一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均予常規的內科治療及康復訓練。內科治療包括抗凝、降纖維、腦保護、營養神經、改善腦循環、控制血壓及血糖、營養支持、預防感染等。偏癱肢體康復訓練包括：（1）脛前肌力量的訓練：針對性訓練踝關節主動背伸和外翻動作；（2）做踝關節背屈動作鍛煉小腿三頭肌；（3）可下床活動患者站楔形板，楔形板的坡度根據攣縮程度調節；（4）日常生活能力、平衡功能及步行功能的訓練。治療組在內科治療及康復訓練的基礎上先后予健、患側肢體針刺治療，選穴：百會、足三里、陽陵泉、三陰交、太溪、照海、解溪、太沖，每次3～5穴。配穴：肝陽暴亢加太沖、太溪；風痰阻絡加豐隆、合谷；痰熱腑實加內庭、豐隆；氣虛血瘀加氣海、血海；陰虛風動加太溪、風池。口眼歪斜加頰車、地倉；上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷。操作：選患者取仰臥位，局部碘伏消毒后，常規進針，得氣者有酸、麻、脹、痛的針感，不得氣者行提插捻轉手法促使得氣，以患者耐受為度，留針30 min，1次/d，每周連續治療5d，休息2d，連續治療4周。對照組僅予患側肢體針刺治療，內科、康復治療、選穴與療程均與治療組相同。

1.2.2表面肌電圖信號的采集與分析采用加拿大Thought technology Ltd公司生產的SA7550型十通道表面肌電分析系統（FlexComp Infiniti System）。測試方法：患者取仰臥位，被測下肢固定于膝關節屈曲50°，踝關節中立位0°。測試前用細砂紙祛除皮屑，再用75%的酒精祛除皮脂。囑患者完成提踵動作，確定腓腸肌肌腹，結合肌肉體表定位方法于肌腹最豐滿處與肌纖維平行的方向上粘貼電極，且與肌纖維走向平行，以記號筆標注，固定傳感器，以后每次測試均采用同一部位。患側無法完成提踵動作時，可進行雙側對比，確定采樣肌采樣位置。腓腸肌外側頭體表定位：膝關節遠端中線旁開外側2cm，腘橫紋外側末端與外踝尖連線上三分點；腓腸肌內側頭體表定位：膝關節遠端中線旁開內側2cm，腘橫紋內側末端與內踝尖連線上三分點。測試前給予患者3～5min的訓練，以幫助其熟悉測試過程。測試時先患側，后健側，每次每側肢體測3次，取最大值作分析。測試時囑患者用最大的力背屈踝關節（最大等長收縮），每次記錄踝關節背屈時腓腸肌內、外側頭的最大積分肌電值（integrated electromyography,iEMG）。

1.2.3評價標準采用簡化FMA對下肢運動功能進行評分。每一項分三級評定，0分：不能做某一動作；1分：部分能做；2分：能充分完成。總計34分。

1.3統計學處理采用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療前后簡化FMA評分比較見表1。

表1　兩組患者治療前后簡化FMA評分比較（分）

由表1可見，兩組患者治療前簡化FMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組和對照組簡化FMA評分均較治療前明顯提高，差異均有統計學意義（t=-16.595、-6.728，均P＜0.01），且治療組與對照組簡化FMA評分比較差異亦有統計學意義（t=2.849，P＜0.01）。

2.2兩組患者治療前后表面肌電iEMG值比較見表2、3。

表2　兩組患者治療前后仰臥位屈膝屈髖背屈踝時腓腸肌內側頭iEMG值比較（μ·Vs）

表3　兩組患者治療前后仰臥位屈膝屈髖背屈踝時腓腸肌外側頭iEMG值（μ·Vs）

由表2、3可見，治療前兩組患者腓腸肌內、外側頭iEMG值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組健側iEMG值與治療前比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療組患側腓腸肌內側頭、外側頭iEMG值與治療前比較差異均有統計學意義（t=5.981、4.585，均P＜0.01），對照組患側腓腸肌內側頭、外側頭iEMG值與治療前比較差異均有統計學意義（t=3.220、2.734，均P＜0.05）；治療組與對照組治療后患側腓腸肌內側頭、外側頭iEMG值比較差異均有統計學意義（t=-2.372、-2.603，均P＜0.05）。

3　討論

根據流行病學調查，我國腦卒中年發病率約為200/10萬，50%～70%的患者遺留有不同程度的肢體運動功能障礙，約33%～50%的患者在3個月內不能恢復獨立行走，約有20%～40%的患者同時伴隨下肢伸肌痙攣[7]。踝關節是控制下肢運動的關鍵點，患者踝關節的背屈功能受限，大大影響了患者步行、平衡能力。腦卒中急性、亞急性期過后，肢體遠端關節較近端關節恢復更慢，愈后更差，往往成為制約患者運動功能恢復的主要因素。傳統觀點認為，卒中后上運動神經元受損，低位原始反射釋放，誘發小腿三頭肌痙攣、肌張力異常增高，是導致踝背屈功能障礙的主要原因，因而了解小腿三頭肌的功能情況有利于臨床指導踝足關節的康復[8]。iEMG可以作為腦卒中患者電生理評價中量化、客觀的敏感指標，可較好的反應卒中后偏癱患者的下肢肌肉痙攣程度，已廣泛應用于卒中后康復領域[9]。

目前針對踝關節功能障礙尚缺乏特異性的治療方法，臨床多采取康復運動、佩戴踝足矯正器、局部注射肉毒素、外科治療等，療效不一。其中，康復運動療法是臨床最常用的方法之一，神經肌肉促進技術、Brunnstrom技術等不僅注重對患側肢體的訓練，同時兼顧對健側肢體進行運動鍛煉，前者主要是利用健側肌肉收縮產生隨意運動帶動患側癱瘓肌肉收縮，后者則是聯合反應達到改善偏癱運動模式的目的，兩者都體現出在偏癱康復過程中健側肢體的運動是十分必要的，可以促進患側肢體運動功能的恢復。

卒中后踝背屈功能障礙屬中醫學中“拘攣”等范疇。發病多為中老年人，肝腎陰虛為本，卒中后氣、血、痰、瘀等病理因素阻滯經脈，筋脈失養，陰陽失衡而致偏癱，治療主要從補氣活血、祛痰化瘀、調和陰陽入手。針灸療法一直是治療腦卒中后運動障礙的有效手段，尤其是巨刺法在緩解中風后肢體痙攣狀態，改善踝背屈功能方面有良好的療效。

巨刺，又稱“互刺”，始見于《黃帝內經》，是機體一側有病在對側取穴進行治療的一種取穴方法。《針灸甲乙經》：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，智不亂，病在分腠之間，巨刺取之。”明確提出應用巨刺法治療卒中后偏癱。清代喻昌言認為：“凡治一偏之病，法宜從陰引陽，從陽引陰。從左引右，從右引左。”說明治療偏癱當左右同治，調和陰陽。巨刺法通過針刺健側腧穴激發經氣，促進機體兩側的氣血流注，左右交灌，使患側肢體疼痛、痙攣、功能障礙康復，達到標本兼治的目的，又能避免直接針刺患肢造成的刺激痛、針刺后遺癥，符合中醫理論從整體論治的觀念。從現代醫學角度來看，巨刺法對于中樞神經系統的作用是多層次的，其效應的產生是各級中樞相互作用以及整合的結果。有研究發現，通過針刺刺激健側肢體腧穴，能夠誘發患側肢體的肌肉收縮，并持續保持在一定程度的興奮狀態，說明巨刺法可能是通過主動性地運用聯合反應來實現對患肢運動功能的改善[10]。本研究將巨刺法與常規針刺法相結合治療腦卒中后踝背屈功能障礙，利用巨刺法抑制和控制小腿三頭肌（腓腸肌為主）痙攣，為卒中后踝背屈功能障礙的治療提供了新的方法和思路。本研究中兩組患者的簡化FMA評分較治療前均有明顯改善，且治療組高于對照組，差異具有統計學意義，說明兩種針刺方法均有效，巨刺法相較于常規針刺法，在改善下肢運動功能方面更具優勢，這與古代及現代文獻報道相符[11]。iEMG主要分析肌肉在單位時間內的收縮特性，研究表明iEMG與肌張力呈正相關[12-13]。本研究結果顯示采用巨刺法對于降低小腿三頭肌（腓腸肌為主）的肌張力更具優勢，且70例患者在治療過程中均未出現不良反應，說明巨刺法是一種安全有效的治療方法，值得在臨床上進一步推廣運用。

但本研究尚存在一些不足之處：（1）受實際研究條件限制，本研究因時間、成本及經驗有限，研究樣本量偏小，影響結論的代表性，且缺乏遠期療效觀察，證據強度不夠；（2）表面肌電圖在測量過程中，肌電信號不可避免受到干擾，進而影響數據采集的準確性；（3）目前以針刺療法作為單一因素的研究較少，本研究采用多種復合療法進行治療，不能完全排除受其他治療方法的影響，使論證強度受到影響。

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