踝關節神經阻滯在足部骨科手術中的運用研究及分析

林潔，周英

上海復旦大學附屬中山醫院青浦分院麻醉科，上海 201700

足部損傷，在骨科并不少見，臨床上，多行手術治療，而麻醉方式是影響手術療效的一大因素，是手術順利安全完成的保障。在此，該文2015年9月—2017年12月間回顧性分析了72例患者的臨床資料，研究分析踝關節神經阻滯在足部骨科手術中的運用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的72例足部骨科手術患者，39例男性患者，33例女性患者，最小18歲，最大53 歲，平均（34.5±6.91）歲。 術前，ASA 分級為 1～3 級，31例為足部閉合性骨折。手術類型：27例足部骨折切開復位內固定術；16例術后內固定拆除；14例足背部撕裂傷清創術；10例足背部腱鞘囊腫切除術；5例拇趾截除。72例患者，9例合并高血壓，7例合并糖尿病，3例合并冠心病。排除嚴重外周神經病變、局部感染、麻醉過敏者。

1.2 方法

該組72例患者，均進行踝關節神經阻滯，術前30 min，取仰臥位，踝關節下墊一軟物，調整高度，便于手術操作，隨后，肌注苯巴比妥鈉0.1 g，術中，需阻滯的踝關節神經包括5根，常規消毒后，麻醉操作阻滯支配神經，麻醉藥選用1.33%利多卡因，無需添加腎上腺素：①深神經：位于拇長伸肌腿與脛前肌腿間，足背屈，外伸第一拇趾，便于尋找。脛前動脈外側與拇長伸肌腿、脛前肌腿間作為進針部位，進針時，慢慢推注，直到觸及脛骨，依據患者身體情況，考慮患者病情，注入5～10 mL局麻藥。②腓淺神經與隱神經：腓淺神經，包括腓淺神經與腓深神經，隱神經，經由股薄肌與縫匠肌間突出，分支位于小腿內側、膝關節、足內側緣皮膚。麻醉阻滯中，從內踝至外踝，基于脛前皮下半環狀下，注入10 mL局麻藥。③脛后神經：經由后踝內進針，沿著脛后動脈，朝著下方進針，觸及骨質后，退針約1 cm，呈扇形，注入5～10 mL局麻藥。④腓腸神經：主要位于小腿后區，于外踝與腿根間進針，針尖指向后踝，觸及骨質后，退針，注入5 mL局麻藥。

1.3 療效評定

評價麻醉阻滯效果：①優：手術操作中，無疼痛，無不適癥狀。②良：手術操作時，伴有輕微疼痛，需少量追加局麻藥，或者靜脈輔助給藥，手術方可順利完成。③差：手術操作中，伴有明顯疼痛，需改變麻醉方式，方可順利完成手術[1]。

2 結果

該組72例患者，5～10 min阻滯完全， 平均 （7.1±1.03）min，鎮痛時間持續 45～87 min，平均（66.3±5.91）min。麻醉阻滯對心率及血壓無明顯影響，且未出現并發癥。另外，評價麻醉效果，72例患者中，59例優，占81.94%（59/72），13 例良，18.06%（13/72）， 無一例差。另外，平均血壓（MBP）為（90.4±5.01）mmHg，心率為（77.3±3.91）次/min，術后 VAS 疼痛評分為（2.3±0.37）分，麻醉藥用量為（51.3±3.49）mg。

3 討論

足部，是極易受到創傷的部位，對患者日常生活造成一定影響，降低患者生活質量。近些年，“生物-心理-社會”醫療模式大力推廣，醫療水平不斷提升，手術操作日漸成熟，成為疾病治療的重要手段，大大提高了疾病診治效率。麻醉阻滯（block anesthesia），指將局部麻醉藥注射至神經干或主要分支范圍，阻斷神經末梢的傳入刺激，促使該神經分布區域產生麻醉作用。麻醉阻滯，麻醉區域廣泛，可避免多次注射帶來的疼痛，藥物用量少，麻醉完全，作用深，且維持時間長，在臨床應用較為廣泛[2]。

近些年，在各種因素的作用下，足部損傷患者數量逐年升高，接受足部骨科手術的患者數量不斷增多。麻醉，作為手術操作的重要環節，是影響手術成功與否的一大因素，影響了臨床醫師的普遍關注，成為臨床醫師探討的重要話題之一。 踝關節 （ankle joint），也稱距骨小腿關節，由脛、腓骨下端關節面、距骨滑車構成[3]。神經阻滯，指經由神經干、叢、節的周圍，注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使其支配的區域產生麻醉作用。踝關節神經阻滯，是一種阻滯方式，適用于足部簡單骨科手術。

以往，足部手術，多選用腰麻或硬膜外麻醉，但是，針對短小骨科手術，如單純截趾、淺表撕脫傷、閉合骨折、局部腫塊等，或者是伴有心臟病、高血壓、糖尿病及年老體弱患者等，關于麻醉方式的選擇，仍存在顧慮。足踝部，解剖結構特殊，有5條神經支配足，基于踝關節位置，均可進行阻滯，對此，臨床醫師及專家學者開始探討研究踝關節神經阻滯在足部骨科手術中的運用。

該研究中，回顧性分析72例患者的臨床資料，結果發現，（7.1±1.03）min阻滯完全， 鎮痛時間持續（66.3±5.91）min，阻滯麻醉對血壓、心率無明顯影響，無并發癥。同時，72例患者，59例優（81.94%），13例良（18.06%），0 例差。 除此之外，患者平均血壓（MBP）為（90.4±5.01）mmHg，心 率 為 （77.3±3.91）次/min，術 后VAS 疼痛評分為（2.3±0.37）分，麻醉藥用量為（51.3±3.49）mg。足部骨科手術，行踝關節神經阻滯，準確定位，對于不熟悉者，麻醉前，可在踝部，用亞甲藍做標記。麻醉過程中，根據手術情況，結合神經支配區域，適量增減特定點麻醉藥用量。同時，麻醉前，需考慮手術范圍，不應該超出踝關節。

足部骨科手術中，相比腰麻或硬膜外麻醉，踝關節神經阻滯具有以下幾方面的優點：①根據手術部位，考慮相應神經分布，予以阻滯，可減少局麻藥用量，減輕毒副作用，成功率高。②操作簡單且快捷，一次用藥便可滿足手術操作，對技術要求不高，手術操作者便可完成。③椎管內麻醉禁忌癥對踝關節神經阻滯無明顯影響，如腰椎損傷、合并其他嚴重疾病、未禁飲食等。④安全可靠，并發癥少（如神經炎、局麻藥中毒、局部血腫），對呼吸及循環系統影響小，生命體征平穩，便于術中管理。⑤踝關節神經阻滯中，阻滯處多位于動脈末端，術中，無需添加腎上腺素，緩解皮下浸潤時對皮膚血運的干擾，有助于創口愈合。

綜上所述，足部骨科手術，予以踝關節神經阻滯，麻醉效果顯著，毒副作用少，麻醉藥用量少，操作簡單快捷，應用價值高，值得推廣。

[參考文獻]

[1]沈麗萍.踝關節神經阻滯在足部骨科手術中的應用[J].臨床合理用藥雜志,2011,4(33):89.

[2]陳江湖,鄭曉春,李榮鋼,等.超聲引導下踝關節周圍神經阻滯在足部清創手術中的應用[J].創傷與急診電子雜志,2013,1(3):22-25.

[3]劉軍,張曄,許向東.踝關節神經阻滯在足部骨科手術中的應用[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(22):111.