社會(huì)變遷對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響研究

□于佳琪

（黑龍江大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150000）

1 中國農(nóng)村社會(huì)環(huán)境及生活方式的變遷

社會(huì)變遷是正常的社會(huì)現(xiàn)象，是社會(huì)發(fā)展的自然過程，但如果用社會(huì)轉(zhuǎn)型來形容中國的社會(huì)變遷可能更為合適。社會(huì)轉(zhuǎn)型這一概念最初出現(xiàn)在西方學(xué)術(shù)界，是用以解釋20世紀(jì)最后20 a蘇聯(lián)、東歐和中國社會(huì)的巨大變化。社會(huì)轉(zhuǎn)型簡(jiǎn)而言之即指“中國社會(huì)從傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)、從農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)、從封閉性社會(huì)向開放性社會(huì)的社會(huì)變遷和發(fā)展”[1]。但筆者認(rèn)為在其概念中沒有突出社會(huì)轉(zhuǎn)型的重要屬性，特別是對(duì)于中國來說，即短時(shí)間社會(huì)結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的根本性變化。

經(jīng)濟(jì)上，一方面在中國給自足的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì)中，糧食更多的不是作為商品來流動(dòng)，即使作為商品來流動(dòng)，因?yàn)槠涫袌?chǎng)的相對(duì)封閉性，糧食的價(jià)格不會(huì)有很大波動(dòng)，傳統(tǒng)的農(nóng)民不必面臨太多市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。而到了現(xiàn)代的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，糧食變?yōu)榱宿r(nóng)民最主要的商品和經(jīng)濟(jì)來源，因此農(nóng)民不得不面對(duì)更多的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，特別是在經(jīng)濟(jì)全球化之后，不僅要面對(duì)中國市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)還要面對(duì)全球市場(chǎng)的沖擊，而如蒙德拉斯所說：“農(nóng)民按其字面上的本義是地方之人，他們超越不了自己土地的有限視野”[2]。

改變傳統(tǒng)的生產(chǎn)方式一方面使其產(chǎn)生了大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力，大量農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的流動(dòng)為城鎮(zhèn)的就業(yè)和管理帶來了壓力，更重要我們看到他們不僅僅是勞動(dòng)力，而是一個(gè)個(gè)家庭成員，這種流動(dòng)造成無數(shù)家庭的被動(dòng)分離，這對(duì)農(nóng)村社會(huì)造成的影響是巨大和深遠(yuǎn)的。另一方面使用農(nóng)業(yè)機(jī)械的確可以提高生產(chǎn)率，糧食的產(chǎn)量可以得到大幅度提升，但同時(shí)要看到中國農(nóng)業(yè)耕種方式由于土地制度、地理位置以及生產(chǎn)水平等因素的影響，還是屬于精細(xì)耕作的范疇，根據(jù)社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間決定價(jià)值的規(guī)律。這決定了在價(jià)格上和西方相比處于劣勢(shì)，而由于生產(chǎn)力的提高，糧食產(chǎn)量大幅度增加，導(dǎo)致糧食市場(chǎng)供求關(guān)系失衡，進(jìn)一步致使糧食價(jià)格下降，這打擊的不僅是農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入，更打擊了農(nóng)民的心理成就感。農(nóng)民所擔(dān)憂的不再是食品的缺乏而是食品的過剩[3]。雖然這種說法有些夸張但是有一定的道理。而因?yàn)檗r(nóng)民的特殊性，這種供求關(guān)系的失衡不會(huì)主動(dòng)調(diào)節(jié)，因此對(duì)農(nóng)民造成的影響是持久的。

文化上，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，文化結(jié)構(gòu)往往也會(huì)發(fā)生變化。費(fèi)孝通先生認(rèn)為中國的傳統(tǒng)鄉(xiāng)村社會(huì)是熟人社會(huì)，也是差序社會(huì)，遵從中國傳統(tǒng)文化的倫理文化，推己及人，但前提是傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村社會(huì)具有封閉性。而現(xiàn)代化社會(huì)很明顯的一個(gè)特征就是流動(dòng)性，因此可以說現(xiàn)代社會(huì)必然會(huì)打破中國的鄉(xiāng)土社會(huì)，然而新文化的構(gòu)建需要很長時(shí)間，在這期間往往容易形成文化殖民的狀態(tài)，而殖民文化一般和原本的社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生沖突。比如消費(fèi)主義文化的出現(xiàn)，消費(fèi)主義是指這樣一種生活方式：消費(fèi)的目的不是為了實(shí)際需要的滿足，而是在不斷追求被制造出來、被刺激起來的欲望的滿足[5]，農(nóng)民在接受這種文化后，由于其現(xiàn)實(shí)的能力和欲望的巨大差距，很容易造成自卑心理以及對(duì)金錢的過度追求，有些學(xué)者認(rèn)為農(nóng)民的本性是自私、逐利的，從這個(gè)角度看,也許單單歸結(jié)于其本性是草率和不合理的。

2 農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)的變遷

自人類誕生之日起，風(fēng)險(xiǎn)就仿佛如影隨形的存在，人類社會(huì)是否如烏爾里希·貝克所說的那樣進(jìn)入到了風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，我們不得而知，至少現(xiàn)在學(xué)術(shù)界還存在爭(zhēng)議。但隨著中國社會(huì)現(xiàn)代化的發(fā)展，像費(fèi)孝通所說的那種鄉(xiāng)土社會(huì)以及熟人社會(huì)正在發(fā)生變遷，在這種社會(huì)背景下，重新思考和審視當(dāng)代農(nóng)民的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)民來說影響最大的疾病風(fēng)險(xiǎn)有較大的理論和實(shí)踐意義。

疾病風(fēng)險(xiǎn)即農(nóng)民在生活中患病或發(fā)生意外損傷時(shí)所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。而衡量疾病風(fēng)險(xiǎn)的高低有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，①患病的概率，這與人們的生活環(huán)境和生活方式是分不開的；②患病后所造成的影響，一方面這既包括在醫(yī)學(xué)上患病對(duì)身體機(jī)能的損害，也包括在經(jīng)濟(jì)上對(duì)患者甚至對(duì)其家庭造成的生存風(fēng)險(xiǎn)；另一方面在考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響時(shí)，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力的差異是我們不得不考慮的問題。隨著農(nóng)村社會(huì)的變遷，疾病風(fēng)險(xiǎn)不可避免的也會(huì)發(fā)生變化。筆者將通過農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式、職業(yè)變遷兩個(gè)方面進(jìn)行闡述。

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面，在前面論述過當(dāng)今農(nóng)村在條件允許的情況下更多采用了現(xiàn)代化的農(nóng)業(yè)機(jī)械，造成農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的出現(xiàn)，年輕力壯的年輕人大多數(shù)選擇外出打工，一方面他們已經(jīng)不是傳統(tǒng)的農(nóng)民，已經(jīng)沒有了對(duì)土地的依戀，另一方面他們也是受到消費(fèi)主義文化影響最深的人，因此相比農(nóng)村，城市生活更符合他們的需求。而這種情況致使當(dāng)今農(nóng)村留下的更多的是勞動(dòng)能力比較弱的老人、婦女和兒童，又因?yàn)槠鋫鹘y(tǒng)觀念和經(jīng)濟(jì)壓力等原因，他們不得不承擔(dān)起繁重的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，這無疑會(huì)增加疾病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)農(nóng)民為了追求更好的作物產(chǎn)量，與傳統(tǒng)耕種相比采用了更多的化學(xué)肥料和農(nóng)藥，這的確提高了作物產(chǎn)量，但不可否認(rèn)的是食品安全受到了極大威脅，也極大地增加了患病概率。

職業(yè)轉(zhuǎn)變方面，剩余勞動(dòng)力流動(dòng)到農(nóng)村后，因?yàn)槠湮幕约凹夹g(shù)能力等原因，往往只能做危險(xiǎn)系數(shù)高、勞動(dòng)強(qiáng)度大或者本身就存在健康損害的工作。如果說傳統(tǒng)農(nóng)民的特征是沒有選擇性的話，那么這種特征同樣存在于流入到城市的農(nóng)民群體身上。在患病風(fēng)險(xiǎn)增加的同時(shí)，我們還要關(guān)注到這些進(jìn)城務(wù)工群體往往是家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源，在這部分群體患病后，其對(duì)整個(gè)家庭的影響是很大的，因此可以說這部分人的疾病風(fēng)險(xiǎn)是巨大的。

3 社會(huì)變遷對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的啟示

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)關(guān)系著全體農(nóng)民的健康狀況，是重大的民生問題。關(guān)于農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)，其內(nèi)涵是指站在農(nóng)民的視角審視政府實(shí)施的農(nóng)村醫(yī)療保障制度中責(zé)任主體對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)問題，因此可以說它與醫(yī)療保障制度是一個(gè)事物的兩面。而這種疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)不僅包括了合作醫(yī)療制度還包括醫(yī)療救助制度、衛(wèi)生防疫等，但醫(yī)療救助制度更多起到的是輔助性以及補(bǔ)救性的作用，而衛(wèi)生防疫制度在農(nóng)村還有待完善，其所起的作用有限。因此筆者主要談?wù)撛诜婪掇r(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)中起到核心作用的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及合并之后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

4 結(jié)束語

當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的運(yùn)行依舊存在待解決的問題。通過對(duì)中國農(nóng)村社會(huì)環(huán)境和生活方式以及農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)變遷視角的分析，找出解決現(xiàn)實(shí)問題的辦法，緊跟時(shí)代的發(fā)展，滿足農(nóng)民需求與醫(yī)療供給的平衡，是我國政府未來改革的著力點(diǎn)。為了創(chuàng)造效果更好的醫(yī)保制度，需要強(qiáng)化政府的責(zé)任、引導(dǎo)誘致性變遷、改革醫(yī)保制度環(huán)境、破除路徑依賴實(shí)現(xiàn)。疾病是農(nóng)民群體不可避免的生存風(fēng)險(xiǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)關(guān)系著全體農(nóng)民的健康狀況，是重大的民生問題。我國政府長久以來高度重視農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，未來仍需要不斷摸索和改進(jìn)，但以提高全民幸福的目的始終會(huì)照亮前進(jìn)的路途，每一步都是進(jìn)步。