針刺結合推拿治療假性延髓麻痹的臨床療效觀察*

李同軍，于志國，劉旭東

(黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001)

假性延髓麻痹,并非由于延髓損傷所產生，而是由于雙側上運動神經元病損，導致后者因支配障礙出現的一系列類似延髓損傷產生的肌肉完全/不完全癱瘓,主要癥狀為言語困難、發聲困難、進食困難(口唇、舌、軟腭及咽喉運動肌群張力亢進)，病理性反射(皮質失去對原始反射的抑制)，情感障礙(表情肌的亢進及呼吸肌痙攣狀態的釋放)等[1]。該疾病常并發于中風患者，嚴重影響該類人群的療效與預后, 其中危害性最大的是吞咽障礙,不但會誘發患者心理障礙、脫水、還能通過影響呼吸系統導致吸入性肺炎、并可間接形成營養不良,嚴重者更可能因窒息而危及生命。隨著社會的發展、工作生活節奏的加快、飲食不合理等綜合因素，導致現在臨床出現越來越多的假性延髓麻痹患者，給個人家庭及社會帶來重大負擔。本研究中選取頸項部腧穴推拿為主治療多發性腦梗塞所致的假性球麻痹,設立對照組,通過對兩組治療前后吞咽、言語功能的療效對治療效果進行判定。

1　資料與方法

1.1　一般資料

全部病例均來源于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院推拿科病房2015—2017年住院病人，病人總數為80例，平均年齡(56±10.08)歲，其中男性患者50例，女性患者30例，采用完全隨機法、單盲方法，隨機分配到治療組和對照組各40例，兩組病人性別、年齡、病程、發病次數經統計學分析對比無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　治療組與對照組一般資料比較

對兩組患者年齡、性別、病程及發病次數分別進行統計分析，分別經t及χ2檢驗，兩組患者年齡t=1.43，P=0.18>0.05;性別χ2=0.17，P=0.30>0.05,均無顯著性差異，具有可比性。

1.2　診斷標準

參照《神經系統疾病癥候學》 中假性延髓麻痹的診斷標準[2]。

1.3　納入標準

①本療法適合腦血管疾病皮質腦干束損傷后所致的假性延髓麻痹；②符合診斷標準；③病程1～90天者為限；④年齡在50歲以上80歲以下者；⑤符合接受推拿治療的適應癥;⑥患者同意并簽字。

1.4　排除標準

①不符合納入標準及診斷標準；②患有嚴重的高血壓、心臟病、外傷、心律失常、骨質疏松、骨結核等不適合接受推拿治療者；③既往因外傷、手術、藥物等原因導致言語功能障礙、吞咽功能障礙者；④母語非漢語者；⑤接受除常規治療外的其他治療方法者。

1.5　分組方法

采用完全隨機法、單盲方法，隨機分為治療組和對照組各40例。

1.6　治療方法

兩組患者除針灸推拿治療外，均予常規藥物靜點或口服對癥治療如抗動脈硬化、降低顱內壓、控制血壓和保護腦組織等。

兩組取穴一致，均取于氏項針: 風池穴及其同水平雙側各1 cm處取兩穴;于氏頭針:根據七區叢刺理論指導，主穴選取:頂前區正中線及其左右旁開1寸各取1穴，共3穴、頂區正中線及其左右旁開1寸各取1穴共3穴;配穴選取:有情感障礙者須針刺額區;舌體活動困難，包括伸舌障礙或強硬者須針刺舌中穴以及廉泉穴;體針主要選取患肢上的諸陽經各穴，以其多氣多血之故:胃經：伏兔、足三里、豐隆；大腸經：合谷、手三里、曲池、肩髃；三焦經：中渚、外關；膽經：陽陵泉；另配肝經輸穴太沖以瀉肝經之風熱。

1.6.1治療器具針灸針均使用貴州安迪藥械公司生產的規格為0.35 mm×0.40 mm毫針；電針儀使用蘇州醫療用品公司生產的SDZ-2型華佗牌電針治療儀；穴位及其附近局部皮膚使用75%酒精棉進行常規消毒。

1.6.2對照組對照組運用針刺療法，選取上述主穴與配穴進行常規消毒后，頭針針刺方法為平刺，快速進針后進行捻轉行針，每30 min捻轉1次，共計2次，之后每2 h捻轉1次；針刺配穴舌中穴時進針深度約為5～10 mm，廉泉穴約20～30 mm，針刺方向均為舌根，針刺后迅速拔出不留針；體針針刺方法刺入后捻轉行針，且在接下來的30 min內捻轉2次;于氏項針針刺方法為直刺，三針均朝向咽喉方向，深度約為20～30 mm，行針至咽喉產生針感后，將電針儀的兩級連接于兩側穴位，輸出低頻連續波，以2 Hz為最佳，治療時間為30 min。針刺結束后拔針按壓針孔。以上治療均為每日兩次，7天為一療程，共治療3個療程。

1.6.3治療組在與對照組相同的單純針刺治療的基礎上，加用推拿手法治療。患者仰臥位，仰頭暴露下頜部，首先選用一指禪推法治療廉泉穴，操作3 min；按揉二腹肌，二腹肌位于下頜骨的下方，有前后二腹，手法操作其部位，可刺激其深面迷走神經、副神經及舌下神經，通過調節雙側二腹肌的張力，調整其喉結位置，改善其吞咽及言語功能；點按法治療外金津玉液穴，頻率應略快，150次/min，以帶動其周圍肌肉及軟組織；以拇指指振法治療發音穴、吞咽穴、提咽穴，每個穴位指振法應保持一定頻率、持續地產生快速輕柔、幅度較小的振顫，操作2～3 min；然后使用拇指點按法分別操作于天突、扶突、人迎穴各3 min；最后操作者坐于仰臥位患者頭側，對發音器官周圍的肌肉進行柔和均勻的牽拉，雙手分別置于下頜部和后枕部，方向為后下方，操作10次。上述推拿方法頻率為每日1次，每7天為1個療程，共治療3個療程。

1.7　療效標準

1.7.1觀察指標參照《攝食·吞咽障礙康復實用技術》[3],根據飲食及飲水表現不同將吞咽功能狀態分為5級:0級：吞咽功能完全喪失，只能依靠工具輔助進食流食；Ⅰ級：飲水嗆咳較為嚴重，飲水多次嗆咳，也需要依靠工具輔助進食流食；Ⅱ級：經常性飲水嗆咳，飲水量少，可緩慢進食；Ⅲ級：進食尚可，偶有飲水嗆咳；Ⅳ級:飲食飲水完全正常。將吞咽功能根據不同級別加以評分，0～Ⅳ級分別對應1～5分，對兩組治療前后具體表現加以統計分析。

言語功能狀態根據語言程度、音量大小及內容分為5級:0級:完全喪失語言能力；Ⅰ級：言語不連貫，不能表達內容，喪失交流能力；Ⅱ級：言語欠流利，音量小，具一定內容，交流能力差；Ⅲ級：言語稍流利，音量小，具被一定的交流能力；Ⅳ級：言語、音量、內容及交流能力均正常。并將語言功能對應不同級別評分，0～Ⅳ級分別對應1～5分，以便進行評分比較。

1.7.2療效判定標準痊愈:提高功能分級3級以上(至少1項),或癥狀體征消失者;顯效:提高功能分級2級者(至少1項);有效:提高功能分級1級者(至少1項);無效:對功能分級無改變者(至少1項)。

1.8　統計學方法

將上述數據采用SPSS17.0統計學軟件進行統計學處理，列聯表采用卡方檢驗，P≤0.05為結果具有顯著性差異，P≤0.01為結果具有極顯著性差異。

2　結果

2.1　兩組治療前后吞咽功能評分比較

治療前兩組經Mann-WhitneyU檢驗分析：P>0.05，不具備顯著差距，具有可比性；治療后經Mann-Whitney檢驗：P=0.012<0.05，具有顯著差異性。結果顯示，針刺結合推拿治療假性延髓麻痹的效果較單純的針刺治療對吞咽功能評分影響效果更明顯。見表2。

表2　兩組治療前后吞咽功能評分比較

2.2　兩組治療前后吞咽功能等級比較

經卡方檢驗，兩組治療前比較P>0.05，結果不具有顯著性差異；治療后兩組結果比較，P<0.05，具有顯著性差異；各組組內比較，治療組治療前后比較P<0.01，具有極顯著性差異，對照組治療前后比較P<0.05，具有顯著性差異。結果顯示，針刺結合推拿治療假性延髓麻痹的效果較單純的針刺治療對吞咽功能等級比較影響效果更明顯。見表3。

表3　兩組治療前后吞咽功能等級比較

2.3　兩組治療前后吞咽功能臨床療效比較

經卡方檢驗,兩組治療后痊愈率比較，P<0.05，具有顯著性差異，且治療組總有效率高于對照組。治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為77.5%。見表4。

表4　治療組與對照組吞咽功能臨床療效比較　[例(%)]

2.4　兩組治療前后語言功能評分比較

治療前兩組經Mann-WhitneyU檢驗分析：P>0.05，不具備顯著差距，具有可比性；治療后經Mann-Whitney檢驗：P=0.008<0.05，具有顯著差異性。結果顯示，針刺結合推拿治療假性延髓麻痹的效果較單純的針刺治療對語言功能評分影響效果更明顯。見表5。

表5　兩組治療前后語言功能評分比較

2.5　兩組治療前后語言功能等級比較

經卡方檢驗，兩組治療前比較P>0.05，不具有顯著性差異；治療后兩組結果比較，P<0.05，具有顯著性差異；各組組內比較，治療組治療前后比較P<0.01，具有極顯著性差異，對照組治療前后比較，P<0.05，具有顯著性差異。結果顯示，針刺結合推拿治療假性延髓麻痹的效果較單純的針刺治療對語言功能等級影響效果更明顯。見表6。

表6　兩組治療前后語言功能等級比較

2.6　兩組治療前后語言功能臨床療效比較

經卡方檢驗，兩組治療后痊愈率比較，P<0.05，結果具有顯著性差異，且治療組總有效率高于對照組,治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為80%。見表7。

表7　兩組治療前后語言功能臨床療效比較　[例(%)]

3　討論

臨床上采用針刺治療假性球麻痹的療效得到認可,研究表明[4]：假性延髓麻痹患者的顱腦內血流速度及循環狀態均可在針刺后產生明顯改變,通過增加循環血液量提高總攜氧量，能夠加快病灶周圍側支循環的建立幫助修復中樞系統，恢復大腦皮質的調控作用，通過對吞咽功能的重建，使患者恢復健康。有報道提出，使用電針法治療中風后伴假性延髓麻痹所產生的吞咽功能障礙，具有減輕腦損害的作用，主要原理為腦血管可通過電刺激發生擴張，從而使血液循環加速，并使腦血流量增加，對有害物質的代謝起到促進作用[5-6]。由此可見，項針配合電刺激不僅對假性延髓麻痹的治療起到作用，同時也可防止大腦進一步損傷導致的嚴重后遺癥。

現代的一些假性延髓麻痹的治療方法研究[7-8]發現,通過對頸部及咽喉部附近穴位的按壓,能夠對一些進入腦的經絡產生直接刺激，達到通利咽喉、醒腦開竅的目的。另從神經系統方面分析,推拿手法作用于神經在體表的支配區域，可促進神經功能的興奮和恢復，通過對雙側皮質腦干的反復刺激，可修復其吞咽反射的功能重建。由此可見推拿手法的應用對治療假性延髓麻痹能夠起到重要的作用。

推拿手法中最能夠體現其獨特性的手法就是振法,具有祛痹活血、疏通經絡之用,在臨床科研應用相當廣泛,歷來受到各醫家的重視[9]，中醫學認為,出血性中風與經絡不通有關，缺血性中風主要是由于氣血淤滯引起。所以,根據其病機確定了活血化瘀、疏經通絡的治療原則。竇氏等[10]使用振法操作于百會穴可使神經細胞的電生理活動增強，從而改善腦組織的損傷狀況，并可有效增前腦部的血液供應，促進其康復；韓氏[11]研究表明運用振法改善腦部血供氧供的同時還能恢復大腦神經血管的收縮及舒張；王氏等[12]在腦卒中后提高生活質量上，尤其是偏癱的運動功能、日常生活自理能力的促進方面振法結合針灸取得了明顯效果。趙氏等[13]研究表明，振動是一種做功活動，可通過這種方法使機體獲得能量，并可使這些能量滲透到深層組織，促進損傷部位的局部血液循環，從而使受損部位的代謝旺盛，加速恢復進度。

本療法以經絡辨證為基礎,采用推拿經典手法適度刺激,重在調理經絡氣血運行,達治病目的。推拿治療中風后假性延髓麻痹，較傳統的針刺療法效果明顯，且副作用較小，患者易于接受，值得臨床推廣。

參考文獻：

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