腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及影響因素分析

畢研霞，洪忠新，張立紅，李　偉，葛智文

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京　100050)

機(jī)體罹患腫瘤時(shí)處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝存在異常，腫瘤消耗營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，再加上抗腫瘤治療等因素的影響，患者發(fā)生惡心嘔吐、食欲降低等不良反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而影響患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，這時(shí)機(jī)體常常會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[1-2]，其中惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)45%～80%[3]。化療治療的不良反應(yīng)使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步下降，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[4]。這時(shí)患者通常存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的存在可影響并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率、住院時(shí)間等，目前對(duì)腫瘤患者化療時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究報(bào)道還較少，本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)對(duì)進(jìn)行化療治療的腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，篩選出可能影響腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，為進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，提高患者生活質(zhì)量，更好地配合臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1　研究對(duì)象

本研究選取2015年1月—10月我院腫瘤內(nèi)科收治的236例進(jìn)行化療治療的患者，其中男性患者88例，占50.3%；女性患者87例，占49.7%；入選患者年齡中最年輕的39歲，最年長(zhǎng)的83歲，平均年齡是64.8±10.1歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床診斷為惡性腫瘤；患者神志正常，與之溝通無(wú)障礙；患者自愿參與本研究；每個(gè)患者調(diào)查1次，多次入院時(shí)不重復(fù)調(diào)查。

1.2　調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查進(jìn)行化療的腫瘤患者的一般情況，包括患者的性別、年齡、臨床診斷、血紅蛋白(HGB)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、身高、體重、吸煙史、飲酒史、發(fā)病史、化療次數(shù)等。

1.3　營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

NRS2002是2002年由歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，因其能預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)單反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為合理的營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)而被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可[5-6]。患者入院后，首先評(píng)估患者是否符合NRS2002入選標(biāo)準(zhǔn)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者第2天早晨進(jìn)行由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)其按照 NRS2002方案[7]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。此表分初篩和終篩，通過(guò)初篩者第2天早晨進(jìn)行終篩。終篩總評(píng)分為3個(gè)部分的得分相加，包括患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損情況調(diào)查得分、患者疾病嚴(yán)重程度調(diào)查評(píng)分和年齡評(píng)分。NRS 2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中BMI評(píng)分采用陳春明推薦的BMI標(biāo)準(zhǔn)[8]，BMI<18.5 kg/m2時(shí)計(jì)3分，對(duì)于無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者，可用白蛋白代替，即血清白蛋白<30g/L，計(jì)3分。NRS評(píng)分≥3分者認(rèn)定為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4　營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定

通過(guò)人體測(cè)量結(jié)果BMI、實(shí)驗(yàn)室檢查、NRS2002的結(jié)果綜合評(píng)定患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)住院患者入院時(shí)的身高和體重計(jì)算出其體質(zhì)指數(shù)(BMI)。當(dāng)BMI<18.5時(shí)，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良；BMI 介于18.5～23.9時(shí)，提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況正常；BMI≥24時(shí)，提示其存在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩[8]。實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)定方面采用的標(biāo)準(zhǔn)為血漿清蛋白(ALB)<30g /L、血紅蛋白(Hb)<90g /L 提示營(yíng)養(yǎng)不良[7]。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比(%)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的資料間的相關(guān)性應(yīng)用多元線(xiàn)性相關(guān)分析，并作多元線(xiàn)性回歸，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果與分析

2.1　腫瘤化療患者的一般資料

236例進(jìn)行化療治療的腫瘤患者中，男性患者114例(占48.3%)、女性患者122例(占51.7%)；年齡<60歲者69例(占29.2%)、60～69歲者80例(占33.9%)、70歲以上者(包含70歲)87例(占36.9%)。236例患者中患有消化系統(tǒng)腫瘤(胃癌、肝癌、胰腺癌、食管癌、直腸癌、十二指腸癌、膽管癌、結(jié)腸癌)的58例(占24.6%)；患有呼吸系統(tǒng)腫瘤(肺癌)的75例(占31.8%)、頭頸部腫瘤(鼻咽癌、下唇癌、甲狀腺癌)21例(占8.9%)、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤(淋巴癌)18例(占7.6%)、婦科系統(tǒng)腫瘤(乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌)39例(占16.5%)、泌尿系統(tǒng)腫瘤(腎癌、前列腺癌、膀胱癌)25例(占10.6%)表1。

2.2　腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定情況

236例進(jìn)行化療治療的腫瘤患者中，NRS評(píng)分<3分者94例(占39.8%)，NRS評(píng)分≥3分者142例(占60.2%)、其中呼吸系統(tǒng)患者的50例(占35.2%)、消化系統(tǒng)患者40例(占28.2%)、頭頸部腫瘤患者13例(占9.1%)、淋巴造血系統(tǒng)患者12例(占8.5%)、婦科系統(tǒng)患者13例(占9.2%)、泌尿系統(tǒng)患者14例(占9.8%)；各系統(tǒng)疾病化療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別是66.7%、69.0%、61.9%、66.7%、33.3%、56.0%。

表1　腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定情況　單位：n(%)

2.3　腫瘤化療患者的性別及患病部位與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

分別對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者的腫瘤化療患者的人口學(xué)特征、基礎(chǔ)疾病情況等可能與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病情況是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素(P<0.05)，其中消化系統(tǒng)腫瘤患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比率較高(表2)。

表2　腫瘤化療患者性別及患病部位與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

注：1=消化系統(tǒng)、2=呼吸系統(tǒng)、3=頭頸部腫瘤、4=淋巴造血系統(tǒng)、5=婦科系統(tǒng)、6=泌尿系統(tǒng)；將每個(gè)系統(tǒng)的疾病兩兩分組與有無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行卡方分析，只有與5組比較時(shí)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與5組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)結(jié)果如上表

2.4　腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡，BMI、ALB、HGB、TP的相關(guān)性分析

建立數(shù)據(jù)文件，X1表示年齡、X2表示HGB、X3表示ALB、X4表示BMI、X5表示TP，Y表示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值。將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡、BMI、ALB、HGB，TP等進(jìn)行相關(guān)性分析，與TP作相關(guān)性分析時(shí)，P=0.572，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剔除TP后重新作相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)(r=0.042，P<0.05)，與HGB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.015，P<0.05)，與ALB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.103，P<0.05)，與BMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.086，P<0.05)，X1、X2、X3、X4的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)分別是0.042、-0.015、-0.103、-0.086，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)的絕對(duì)值最大的是ALB，其次是BMI，然后是年齡，最后是HGB，所以對(duì)因變量營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的作用按大小排列依次是ALB、BMI、年齡、HGB。建立回歸方程為Y=7.505+0.042X1-0.015X2-0.103X3-0.086X4，經(jīng)F檢驗(yàn)，F(xiàn)=78.807，P<0.05，回歸方程有意義。

2.5　不同方法評(píng)定腫瘤患者放化療治療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況

用不同指標(biāo)評(píng)價(jià)腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，BMI<18.5者49例，占20.8%，血漿清蛋白(ALB)<30g/L者188例，占79.7%；血紅蛋白(Hb)<90g/L者169例，占71.6%。

3　討論

目前的臨床治療中，外科手術(shù)的方式應(yīng)用較多，為提高手術(shù)后臨床治療效果或延長(zhǎng)拒絕手術(shù)患者的生命長(zhǎng)度，化療在腫瘤內(nèi)科的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。當(dāng)腫瘤患者進(jìn)行化療治療時(shí)，由于化療藥物的影響或者說(shuō)副作用，患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐的行為，進(jìn)而產(chǎn)生厭食，導(dǎo)致機(jī)體經(jīng)口攝入的能量不足，有的患者甚至拒絕鼻飼，總能量攝入長(zhǎng)期不足，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸變差，營(yíng)養(yǎng)不良及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的幾率也增加，臨床治療無(wú)法繼續(xù)，整體治療效果受到影響。鑒于這些因素，腫瘤的臨床治療中開(kāi)始把患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估列為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的第1個(gè)階段[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，236例進(jìn)行化療治療的腫瘤患者中，NRS評(píng)分<3分者94例(占39.8%)、NRS評(píng)分≥3分者142例(占60.2%)，與國(guó)外研究報(bào)道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)39%～68%相符。這些患者的疾病覆蓋呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、頭頸部腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)；各系統(tǒng)疾病的患者化療時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別是66.7%、69.0%、61.9%、66.7%、33.3%、56.0%，可見(jiàn)，不同系統(tǒng)腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有所不同，其中消化系統(tǒng)腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，說(shuō)明消化系統(tǒng)腫瘤患者更容易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，臨床治療方面更需重視其營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題。消化系統(tǒng)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，與金三麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于非消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)發(fā)生率的結(jié)論一致。其原因可能是消化系統(tǒng)腫瘤所在位置特殊，影響胃酸、消化酶等分泌，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和吸收；可直接誘發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食等一系列臨床癥狀，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。因此，在腫瘤患者入院時(shí)，營(yíng)養(yǎng)師就需要采用適合的篩查工具，篩選出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者，制定出適合每個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)治療方法，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)治療。

惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群[13]，機(jī)體腫瘤和臨床化療的雙重作用，多數(shù)患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[14]。本研究采用不同指標(biāo)評(píng)價(jià)腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，BMI<18.5者49例，占20.8%；血漿清蛋白(ALB)<30g /L者188例，占79.7%；血紅蛋白(Hb)<90g /L者169例，占71.6%。可見(jiàn)，腫瘤化療患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，與以往研究結(jié)果一致[15-16]。但是如果在臨床工作中如果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估時(shí)僅僅依靠簡(jiǎn)單的體質(zhì)指數(shù)或單純的血液學(xué)指標(biāo)，很可能漏掉很大一部分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，因此在實(shí)際的臨床工作中，應(yīng)該擴(kuò)大腫瘤內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作的面，對(duì)所有進(jìn)行腫瘤化療的患者都應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，同時(shí)結(jié)合臨床的一些化驗(yàn)指標(biāo)等進(jìn)行全面的評(píng)估，并對(duì)患者的膳食狀況進(jìn)行調(diào)查，確定患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，同時(shí)所有臨床工作者都應(yīng)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，為積極進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)[17-18]。

如果腫瘤患者自身已經(jīng)處于營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，再經(jīng)歷多次化療后，白蛋白水平逐漸下降，機(jī)體對(duì)化療治療的耐受性也會(huì)降低，抗腫瘤治療的有效性下降而并發(fā)癥增加，甚至無(wú)法完成化療療程，影響患者生命長(zhǎng)度[19]。這些患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較高，本研究將患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)得分與患者年齡、BMI、ALB、HGB、TP等進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)，呈現(xiàn)出隨著年齡的增長(zhǎng)，患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的概率也在增大，這和既往研究[20-21]結(jié)果一致，與HGB、ALB、BMI均呈負(fù)相關(guān)，可見(jiàn)，機(jī)體貧血、低蛋白血癥、低體重指數(shù)都是患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。因此，臨床工作中關(guān)注這些危險(xiǎn)因素，控制和降低腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率應(yīng)該成為臨床醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師們關(guān)注的重點(diǎn)。

有研究顯示，約40%的癌癥患者的死亡原因不是由于腫瘤本身，而是死于罹患腫瘤后患者自身營(yíng)養(yǎng)不良或由營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[22-23]。因此，在積極治療腫瘤的同時(shí)，應(yīng)高度重視腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。因此，對(duì)住院患者進(jìn)行入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是很有必要的，有助于發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在開(kāi)始臨床治療后再進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估也是非常必要的，通過(guò)早期評(píng)估、盡早干預(yù)，改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，從而提高患者的抵抗力，可有效地預(yù)防和降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，減少營(yíng)養(yǎng)不良引起的相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。綜上所述，營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在腫瘤化療治療的患者中，建議相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)加強(qiáng)早期營(yíng)養(yǎng)教育，應(yīng)早期、動(dòng)態(tài)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定。◇

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