跗骨竇切口和傳統L型切口內固定治療SandersⅢ型跟骨骨折療效比較

束暉，李永剛，何道偉

（1.東南大學醫學院，江蘇南京 210000，江蘇省丹陽市人民醫院 212300；2.東南大學附屬中大醫院，江蘇南京 210000）

跟骨是人體足部諸骨中最大的一塊跗骨，形態不規則、前部窄、后部寬，由跟骨關節面與距骨關節面構成的跟距關節，承擔著人體大約45%的體重。由于跟骨大多為松質骨，一旦術后發生感染，容易引起骨髓炎，很難治愈。跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，累及距下關節面的跟骨骨折約占全部跟骨骨折的83%[1]。目前對引起跟骨關節面移位骨折最常用的治療方法是切開復位內固定術，尤其對于 SandersⅢ型跟骨骨折，“L”形切口切開復位內固定術治療跟骨骨折是傳統的手術方法。但由于跟骨局部解剖條件，皮膚軟組織覆蓋條件不佳，尤其是老年患者軟組織條件差、創傷后局部軟組織損傷嚴重的患者，術后切口極容易出現感染及皮膚壞死等情況，處理起來相當困難[2]。2015年1月 —2016年12月，筆者分別采用跗骨竇切口微創及傳統L型切口治療治療SandersⅢ型跟骨骨折各20例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分為傳統組及微創組，入組年齡18～60歲，平均年齡45.3歲。致傷原因:26例為高處墜落傷，14例為交通傷。攝跟骨X線片(正位、側位和軸向位)及CT掃描，40例(40足)均為跟骨關節內移位性骨折，跟骨高度、寬度、長度及跟骨Bohlers角和 Gissanes角均發生明顯改變。跟骨CT掃描證實均為SandersⅢ型。均為單足，其中左23例，右17例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

（1）傳統組：麻醉方式采用腰麻麻醉。術中患者取側臥位，應用氣壓止血帶。切口起自外踝上方4.0 cm處跟腱前緣，向下至足背與足底紅白皮膚交界處，再折向前，直至第五跖骨基底部近側。注意腓骨長短肌后緣有腸皮神經走行，第五跖骨基底部和外踝尖的連線與切口交點部位有腓腸皮神經走行。將跟骨外側面的骨膜及淺面軟組織全層剝離，一起向上掀起，向骰骨、距骨和外踝打入3枚克氏針牽拉該全層皮瓣。游離腓骨長短肌，增加距下關節面的顯露，在直視下用克氏針撬拔復位距下關節面，可根據需要進行骨移植支撐關節面。跟骨外形及距下關節面復位滿意后取跟骨鎖定鋼板，在透視下確定復位情況和鋼板位置、置入鎖定螺釘、松質骨螺釘固定鋼板。沖洗切口后，逐層縫合切口，切口留置負壓引流管1根，無菌敷料包扎。

（2）微創組：麻醉方式采用腰麻麻醉。術中患者取側臥位，應用氣壓止血帶。于外踝尖下1 cm與第5跖骨基底部連線橫行切開約4 cm，將腓骨長短肌腱鞘與跟骨外側壁銳性分離并向下牽開，適當清理跗骨竇內軟組織，經切口骨膜下剝離皮瓣暴露跟骨外側壁，內翻跟骨暴露距下關節面，翻開跟骨外側壁骨折塊，撬起塌陷的關節面骨塊，恢復距下關節面的平整。擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨寬度，復位外側壁骨塊并用骨膜剝離器擠壓平整，防止撞擊綜合征。在跟骨結節下橫行鉆入1枚斯氏針，糾正跟骨塌陷，恢復高度，外翻斯氏針糾正跟骨的內翻。C型臂X線機分別透視跟骨軸、側及Broden位觀察復位良好后，確定骨折復位情況滿意后置入微創接骨板，透視確定進釘位置，經皮小切口置入螺釘，跟骨結節和跟骨前部使用松質骨螺釘固定，跟骨后關節面下方使用皮質骨螺釘固拆線時間大約2～3周，一般視切口愈合情況而定，然后進行足部內翻及外翻鍛煉。術后4～5周開始練習扶拐下地行走，術后10～12周根據骨折愈合及患足恢復情況逐漸負重行走。

1.2.2 統計方法 應用SPSS for windows 13.0統計學軟件(美國SPSS)進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用配對樣本 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

該組病例均獲隨訪，時間12～16個月，平均時間13.5個月。兩組術后的影像學資料提示：Bohler角、Gissane角、跟骨長度及寬度的數值進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組骨折愈合時間均為4～6個月，平均骨折愈合時間4.7個月。傳統組發生切口淺表感染2例，切口皮緣壞死1例，腓腸神經損傷1例，微創組未發生切口感染、皮膚壞死、不愈合，骨折不愈合，內固定外露、創傷性關節炎等并發癥。傳統組住院時間12～16 d，平均住院時間14.2 d，微創組住院時間8～12 d，平均住院時間 10.3 d。

3 討論

跟骨骨折是一種常見的骨折類型，目前治療方法多種多樣，其中對SandersⅢ型跟骨骨折主張手術治療為宜。手術的具體方法多樣，依據跟骨骨折分型有:撬撥復位、切開復位內固定等[3]。其中傳統方法采用“L”形切口切開復位內固定手術方式成為治療跟骨骨折經典的方法。但該方式需要剝離跟骨外側壁皮瓣，軟組織創傷較大，切口邊緣張力高，術后并發癥多。跗骨竇切口則為微創小切口，為外踝下跗骨竇水平小弧形切口，延伸至第5跖骨基底部附近。跗骨竇切口治療跟骨骨折優點明確：切口創傷小，軟組織損傷小，亦可清楚顯露距下關節面等。筆者認為跗骨竇切口可以很好地治療SandersⅢ型跟骨骨折。該次手術比較研究中，手術傳統組應用傳統解剖型跟骨鎖定鋼板固定，微創組應用跗骨竇切口聯合經皮置釘技術固定，治療SandersⅢ型跟骨骨折，依據三點固定原則，分別將跟骨骨折的跟骨前部或骰骨、載距突及跟骨結節固定牢固，可提高復位準確性及固定的成功率。跗骨竇切口在經皮置釘技術治療跟骨骨折，極大地避免了由于大范圍的剝離跟骨外側皮瓣，可有效避免手術引起的皮瓣壞死等并發癥。鎖定螺釘經皮置入，結合解剖型鎖定板，三點立體牢固性強，鋼板支撐力大，可擴大跗骨竇切口的手術適應證。綜上所述，筆者認為應用該技術，對于治療SandersⅢ型跟骨骨折，跗骨竇切口手術適應證可以和跟骨外側擴大 “L”形切口手術適應證基本相同。

跗骨竇小切口聯合經皮置釘技術，采用有限切開結合斯氏針牽引、擠壓等手術技巧復位跟骨。鑒于跟骨骨折超過7 d后，周圍軟組織腫脹、斷端纖維組織愈合，手術復位難度大，所以建議早期手術治療。該院病例多于傷后6～12 h內急癥手術，由于是新鮮骨折，手術復位相對容易。由于跗骨竇小切口經皮置釘術屬于微創治療，軟組織二次損傷低，可大大縮短患者住院時間，手術創傷小，術后恢復快，整個治療周期明顯縮短，也減輕了患者的經濟負擔。術中復位過程中，若跟骨關節面下方存在嚴重骨缺損，可以適當植入人工骨。恢復距下關節的平整、跟骨高度及力線、糾正內翻畸形，是治療跟骨關節內骨折的關鍵，其中關節面恢復程度更是直接影響手術效果。跟骨閉合撬撥復位術，不能直接暴露距下關節，對關節面的復位具有不確定性，在臨床應用該技術需要嚴格把握適應證。傳統外側切口切開復位鋼板內固定手術方式經典，直視下復位跟骨距下關節面，但軟組織二次損傷大，術后切口皮瓣壞死及感染發癥發生率增高，嚴重影響術后療效。該次研究中，微創手術應用傳統解剖型跟骨鎖定鋼板，結合三點固定原則可大大提高固定效果，亦可直視關節面精準復位，保證了跟骨骨折治療效果，可以取得跟L型切口一樣的效果，卻大大降低了跟骨術后切口并發癥。采用跗骨竇切口手術方式治療SandersⅢ型跟骨骨折，可早期手術，復位效果確切，固定牢靠，具有創傷小、骨折愈合快、切口并發癥少的優點，能有效地降低傳統手術方式切口并發癥的問題，是一種值得推廣的微創手術方法。

4 結語

跗骨竇切口內固定和傳統L型切口鋼板內固定兩種手術方式治療SandersⅢ型跟骨骨折，都能夠將跟骨的解剖參數恢復到正常范圍之內，都能夠較好的恢復患足功能。傳統L型切口鋼板內固定的治療方式目前應用廣泛，能夠很好地恢復跟骨解剖參數，手術方式成熟可靠，是治療跟骨骨折重要手段。跗骨竇切口內固定的手術方式治療跟骨骨折同樣能將跟骨解剖參數矯正至正常范圍，能夠很好地恢復患足功能，具有明確的手術創傷小、并發癥少、住院時間短等優點，是一種微創、可靠、值得推廣的治療SandersⅢ型跟骨骨折的方式。