諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統治療異常子宮出血120例臨床分析

熊夏思

[摘要] 目的 探討諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內膜切除系統治療異常子宮出血的有效性、安全性及推廣價值。方法 選取2015年1月～2017年4月本院診斷為異常子宮出血患者120例，所有患者采用諾舒阻抗控制系統行子宮內膜切除術，術后1、3、6 個月門診隨訪，觀察療效及并發癥。 結果 120例患者均完成手術，諾舒治療時間48～126 s，平均（84.1±19.2）s，術中出血5～15 mL，平均（9.5±0.7）mL。術后1、3、6個月的有效率分別為99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；閉經率分別為67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120）。術中及術后均未出現明顯并發癥。結論 諾舒治療異常子宮出血具有安全、有效、治療時間短、操作簡單等優點，近期療效確切。

[關鍵詞] 諾舒；子宮內膜切除；異常子宮出血；月經過多

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）04-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy， safety and promotion value of NovaSure Resistance and Control System for endometrial exision in the treatment of abnormal uterine bleeding. Methods From January 2015 to April 2017，120 patients with abnormal uterine bleeding who were diagnosed in our hospital were given endometrial exision by NovaSure Resistance and Control System. The patients were given follow-up visit one， three and six months after the surgery. The efficacy and complications were observed. Results 120 cases completed the surgery. The treatment time of NovaSure was 48-126 s， The average was（84.1±19.2）s， and the intraoperative bleeding were 5-15 mL， with the average of （9.5±0.7） mL. The effective rates at 1， 3 and 6 months after surgery were 99%（118/120）， 97%（116/120） and 95%（114/120） respectively. The rate of amenorrhea was 67.5%（81/120）， 61.7%（74/120） and 57.5%（69/120） respectively. There was no obvious complications during and after the surgery. Conclusion NovaSure in the treatment of abnormal uterine bleeding is safe and effective.

[Key words] NovaSure； Endometrial exision； Abnormal uterine bleeding； Menometrorrhagia

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經的周期、頻率及經期持續時間、出血量等不同的來自子宮腔的異常出血。AUB是婦科內分泌門診最常見的病種，常表現為月經量多、周期紊亂或出血時間長，進而產生貧血、感染等一系列后果，嚴重影響女性的身體健康及生活質量。對于異常子宮出血患者采取及時有效的治療至關重要[1]。近些年隨著微創技術的不斷發展，子宮內膜去除術（endometrialablation，EA）由于其微創、操作簡單、安全、有效等優點，得到婦科臨床醫師及患者的充分肯定，廣泛運用于無生育要求的AUB患者中。諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內膜切除系統屬于第2代EA，在國外已有十余年的應用歷史。我國在2010年上市以來，陸續在各大城市開展應用。本研究選擇2015年1月～2017年4月在本院接受諾舒治療的120例異常子宮出血患者，近期臨床療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年4月在本院因異常子宮出血住院，要求接受諾舒治療的患者120例，年齡40～55歲，平均（46.0±4.3）歲，患者均已生育，已無生育要求，主要臨床表現為月經量多、月經時間長及月經周期不規律。病程6～60個月，平均（24.0±10.7）個月，全部患者術前均行陰道彩超檢查初步診斷，完善常規術前相關檢查，行宮頸液基細胞聯合高危人乳頭瘤病毒檢查排外宮頸病變，在門診行宮腔鏡檢查及診刮術明確診斷，排除子宮內膜惡性病變。120例患者中功能失調性子宮出血76例，子宮內膜息肉18例，子宮腺肌癥10例，子宮肌瘤12例（肌壁間肌瘤8例，均為1～2 cm的小肌瘤；黏膜下肌瘤4例，均為2 cm以下的黏膜下肌瘤），血友病1例，合并貧血112例，其中輕度貧血22例，中度貧血69例，重度貧血21例；合并高血壓20例，甲狀腺功能減退4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，腎移植術后1例，抑郁癥1例。所有患者均收住院進行手術，重度貧血患者在術前輸血糾正貧血至血紅蛋白70 g/L，術前簽署手術知情同意書，并同意采用諾舒治療。

1.2 病例入選標準

①異常子宮出血至貧血經藥物保守治療無效，要求保留子宮者；②近半年內病理檢查已排除子宮惡性腫瘤及癌前病變者；③無生育要求，要求用諾舒治療者；④術前宮腔鏡檢查宮腔基本正常，無>2 cm的宮腔病變者。排除標準：①已妊娠或有生育要求；②術前檢查病理確診或懷疑生殖器官惡性腫瘤及癌前病變者；③子宮畸形或破壞子宮正常解剖、導致肌層薄弱的情況，如子宮體部剖宮產、穿透子宮肌層的肌瘤剔除術史患者；④宮腔長度<4 cm或宮腔寬度<2.5 cm；⑤急性盆腔炎；⑥生殖系統及泌尿系統感染；⑦目前宮內已經放置節育器；⑧宮腔內有熱傳導物體（如金屬植入物）的患者。

1.3 方法

采用美國豪洛捷公司生產的諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內膜切除系統和德國Storz公司生產的檢查宮腔鏡。術前每天用0.5%碘伏擦洗陰道，術前宮頸管放置18號導尿管擴張宮頸，降低術中擴宮難度。手術過程：患者取截石位，靜脈全麻成功后，婦科檢查以確認子宮方位及大小。常規消毒婦科手術野，放置擴陰器，用宮頸鉗鉗夾宮頸，用探針探查子宮深度，擴宮棒擴張宮頸至6.5號棒，用宮腔鏡先檢查宮腔形態、大小、子宮內膜情況。再將宮腔鏡退至宮頸管內口測量宮頸管長度，用宮深減去宮頸管長度即為宮腔的長度。將一次性雙極消融器送入宮腔，前后左右反復旋轉消融器使其與宮腔緊密貼合后讀取測量的數值，即為宮腔寬度。將子宮的長度和寬度輸入控制器。系統自動檢測子宮的完整性，排除是否有子宮穿孔，完整性檢測通過后啟動腳踏開關開始進行內膜消融。術畢再次行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態、子宮內膜去除情況。合并子宮黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉者行子宮黏膜下肌瘤電切術及息肉電切術。手術過程中嚴密監測患者的生命體征并及時記錄患者的宮腔深度、寬度、操作功率、手術時間及出血情況，特別需加強合并內科疾病的患者的監護。術后予以抗生素靜滴24 h預防感染，術后第2天出院，囑患者院外禁止性生活及盆浴1個月，并注意會陰部衛生。

1.4 隨訪

術后1、3個月及6個月門診隨訪。隨訪內容包括月經情況（月經量、周期及痛經情況）、下腹痛情況及有無其他并發癥發生，常規復查血常規，查看貧血改善情況，若月經無明顯改善則復查彩超及宮腔鏡檢查。根據月經失血圖法（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[2]對月經量進行評分：每張衛生巾血染面積≤1/3評為1分，血染面積1/3～3/5評為5分，整張衛生巾基本血染評為20分；一元硬幣大小以下小血塊評為1分，一元硬幣大小或以上大血塊評為5分。根據患者描述初步評估術后月經量改善情況：①閉經：治療后月經不來潮；PBAC=0；②點滴狀出血：每個月少許出血，PBAC=1～10分；③少量出血：PBAC=11～30分；④正常月經量：PBAC=31～75分；⑤月經較多：PBAC=76～99分；⑥月經過多：PBAC≥100分。①～④為治療有效，術后月經量仍較多及過多視為無效或治療失敗。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

120例患者手術均順利完成，所有患者術中及術后生命體征均平穩，術中出血5～15 mL，平均（9.5±0.7）mL。術中均無子宮穿孔、子宮破裂等并發癥發生。諾舒治療時間48～126 s，平均（84.1±19.2）s。平均宮腔深度（5.6±0.8）cm，平均宮腔寬度（4.2±0.5）cm。消融術后宮腔鏡復查，整個宮腔內膜由淡紅色轉變為焦黃，部分區域呈焦黑色，提示子宮內膜燒除完全，宮頸黏膜無改變。

2.2 術后月經情況

120例患者均完成術后6個月隨訪。術后1、3和6個月的有效率分別為99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；閉經率分別為67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120）。見表1。2例子宮腺肌癥患者術前均有痛經及月經量增多，其中1例術后月經量明顯減少，但痛經癥狀較前加重，服用止痛藥物痛經癥狀無明顯改善，另1例術后月經量及痛經癥狀均無明顯改善，2例患者均于術后3個月行腹腔鏡下全子宮切除術。

2.3 術后并發癥

術后出現下腹痛需處理的有37例，予以雙氯芬酸鈉塞肛或口服布洛芬緩解。有40例患者出現少量陰道點滴出血，持續約7～15 d左右，其他大部分患者表現為陰道排液或閉經，術后陰道排液時間為3～96 d不等。

3 討論

子宮內膜去除術是通過物理或化學的方法破壞或切除子宮內膜全層及其下方的淺肌層組織，防止子宮內膜再生，從而控制子宮的過度出血，使月經量減少甚至閉經[3]。對于無生育要求的異常子宮出血患者，子宮內膜去除術是一種安全、有效的治療方案[4，5]。諾舒阻抗控制系統子宮內膜去除術屬于第二代子宮內膜去除術，其由三維雙極消融設備和高頻脈沖控制設備組成?？刂圃O備自動計算出準確的能量輸出水平，再以阻抗為原理，利用射頻能量將組織內的水分瞬間高速震蕩、升溫、汽化，引起細胞破裂蒸發，隨著子宮內膜的消除，組織阻抗不斷增加，當阻抗升高到50 Ω時，即切除深度超過淺肌層時，發生器自動關閉。該系統獨特的網狀電極設計與子宮內膜緊密貼合可確保子宮角及子宮下段切除的子宮內膜較表淺（2～3 mm），宮底和宮體被切除的子宮內膜較深（5～7mm），切除深度達到干燥的淺肌層[6]。諾舒與其他二代子宮內膜切除術相比，無需繁瑣的術前預處理，不受月經周期的影響，具有創傷小、治療時間短且安全有效等優點。而且有資料顯示直徑<3 cm的子宮黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉適用于諾舒治療，而不適用于其他二代子宮內膜切除設備[7，8]。

諾舒子宮內膜切除術在國外已運用十余年，技術十分成熟，廣泛應用于無生育要求的異常子宮出血患者。目前國內外研究認為諾舒治療無生育要求的異常子宮出血是有效、安全的。江恩利等[9-12]對用諾舒治療的異常子宮出血進行6～12個月不等的隨診，結果均顯示諾舒是安全、有效的。Gallinat A[13]對107例用諾舒治療的異常子宮出血患者進行了長達5年的隨訪，患者的術后閉經率達75%，有效率達98%，未見并發癥。諾舒在國內的開展時間不長，大樣本及長期隨診的臨床資料不多。我們采用諾舒治療120例異常子宮出血，手術經過順利，術中及術后均未發生嚴重并發癥。術后1、3和6個月的有效率分別為99%（118/120）、97%（116/120）和95%（114/120）；閉經率分別為67.5%（81/120）、61.7%（74/120）和57.5%（69/120），與夏恩蘭等[14，15]報道的術后半年的閉經率和有效率基本相似。在本研究中2例子宮腺肌癥患者術前有嚴重的痛經伴月經量過多。采用諾舒治療后其中1例月經量較前明顯減少，但痛經癥狀無改善，甚至較手術前加重，可能是由于子宮內膜消融術后宮腔瘢痕化、宮腔粘連影響經血流出，出現宮腔積血導致下腹痛加重，另1例月經量及痛經癥狀均無明顯改善，可能與子宮腺肌癥患者子宮體積大，因腺肌癥病灶致使宮腔形態不規則，諾舒內膜切除系統無法與宮腔緊密貼合致子宮內膜切除不完全，導致手術失敗。2例患者均于術后3個月行腹腔鏡下全子宮切除術。對于子宮體積大合并痛經嚴重的子宮腺肌癥患者需慎重選擇使用諾舒子宮內膜切除系統。

本研究結果顯示，諾舒治療無生育要求的異常子宮出血特別是月經過多效果顯著、安全、微創且操作簡單、手術時間短，近期隨診結果顯示閉經率、有效率及患者滿意率均較穩定。在合并嚴重內科疾病的患者中亦取得了較好的療效，且較安全，為異常子宮出血合并嚴重內科疾病患者提供了良好的治療方法。但術前應嚴格篩選手術適應證，術中準確測量子宮的長度與寬度，以獲得滿意的手術療效。

本實驗關于小規模的諾舒的臨床研究，樣本量小且術后隨診時間較短，仍需要大樣本的臨床研究及長期隨診資料系統分析其更遠期療效。綜上所述，諾舒治療無生育要求的異常子宮出血患者安全、有效，且操作簡單，短期療效確切。

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（收稿日期：2017-11-12）