Lichtenstein術式、Rutkow術式與開放式TEP三種無張力疝修補術的手術效果比較研究

楊春雷　李璟

[摘要] 目的 比較Lichtenstein術式、Rutkow術式與開放式TEP術式三種無張力疝修補術的手術臨床療效。 方法 回顧性分析我院2014年1月～2017年1月期間收治的125例疝修補患者，根據應用Lichtenstein術式、Rutkow術式與開放式TEP術式的不同分成A、B、C三組，觀察三組的術中及術后近、遠期指標等。 結果 三組患者術中出血量、下床活動時間、住院時間、術后切口感染、陰囊積液、尿潴留、切口血清腫、腹股溝疝復發等并發癥比較無顯著差異（P>0.05）。腹股溝區慢性疼痛及異物感A、B組高于C組（P<0.05）。雙側疝手術時間A、B組高于C組（P<0.05），A、B組之間比較均無顯著差異（P>0.05）。 結論 Lichtenstein術式、Rutkow術式與開放式TEP術式三種無張力疝修補術均是治療腹股溝疝安全有效的手術方法，應針對不同的病人及個體醫師的手術經驗選擇更合理的個體化腹股溝疝手術方式。

[關鍵詞] 腹股溝疝；Lichtenstein術式；Rutkow術式；開放式TEP術式；無張力疝修補術

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）04-0012-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of three types of tension-free hernia repair： Lichtenstein procedure， Rutkow procedure and open TEP procedure. Methods 125 cases of patients receiving hernia repair who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to the different applications of Lichtenstein procedure， Rutkow procedure and open TEP procedure， the patients were divided into A、B、C three groups. The intraoperative and postoperative short-term and long-term indicators were observed in the three groups. Results There were no significant differences among the three groups in the amount of intraoperative bleeding， off-bed activity time， length of hospital stay， postoperative incision infection， scrotal effusion， urinary retention， incisional seroma， inguinal hernia recurrence and other complications（P>0.05）. The chronic pain and foreign body sensation at the groin area were higher in group A and B than in group C（P<0.05）. Bilateral hernia operation time in group A and B was higher than group C（P<0.05）. There was no significant difference between group A and B（P>0.05）. Conclusion The three types of tension-free hernia repair（Lichtenstein， Rutkow and open TEP）are safe and effective surgical treatment methods in the treatment of inguinal hernia. Regarding the different patients and surgical experience of individual physicians， a more appropriate individualized surgical procedure for inguinal hernia should be selected.

[Key words] Inguinal hernia； Lichtenstein procedure； Rutkow procedure； Open TEP procedure； Tension-free hernia repair

腹股溝疝屬于外科常見病，無張力疝修補術效果非常好，已經被醫生在臨床中普遍運用。無張力疝修補包括開放式和經腹腔鏡疝修補兩種，經腹腔鏡疝修補術具有微創、疼痛輕、康復快的特點，但是經腹腔鏡疝修補手術技術要求高，學習曲線長，需要全身麻醉及腹腔鏡等設備，應用起來有一定限制[1，2]。而開放式無張力疝修補術仍是當前大多數醫院的主流術式。Lichtenstein、 Rutkow、開放式 TEP（下腹部正中切口腹膜前無張力疝修補術）三種均為開放式無張力疝修補術的常用方法，相對于腹腔鏡疝修補術，這幾種方式更容易推廣[3-5]。本研究采取回顧性對比研究方法，將以上三種術式用于治療成人腹股溝疝，為如何選擇最好手術方法提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2017年1月間本院收治的125例疝修補術患者，依據成年人腹股溝疝醫療指南（2014）實施分型[6]。篩選125例患者，所選病例年齡≥18歲，排除腹股溝嵌頓疝，嚴重全身疾病術后需入ICU治療，嚴重的麻醉及手術禁忌證患者。根據不同的手術方式分為Lichtenstein無張力疝成形術（Lichtenstein術式）、疝環充填式無張力修補術（Rutkow術式）、下腹部正中切口腹膜前無張力疝修補術式（開放式 TEP）三組，以上三組依次為：A組35例，男32例，女3例，平均年齡（60±20）歲，斜疝22例，直疝10例，雙側疝3例；疝分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型7例；B組60例，男56例，女4例，平均年齡（60±18）歲，斜疝44例，直疝12例，雙側疝4例；疝分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型33例，Ⅲ型12例；C組30例，男28例，女2例，平均年齡（60±16）歲，斜疝16例，直疝8例，雙側疝6例；分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例；Ⅳ型3例（表1）。A、B、C三組患者的年齡、性別、BMI、腹股溝疝分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術材料 三組手術方法均使用聚丙烯平片、網塞、腹膜前修補網片。A、C組補片規格15 cm×15 cm（根據需要自行裁剪成15 cm×10 cm、8 cm×13 cm 或6 cm×10 cm，邊角根據手術需要適當修剪），B組網塞及補片邊角根據手術需要適當修剪。

1.2.2 手術方法 將三種不同手術方式患者分成A、B、C 三組。手術方式如下：（1）A組Lichtenstein術式：麻醉顯效后，經內、外環口平行于腹股溝斜切口位置，切開皮膚、皮下組織以及腹外斜肌腱膜，電刀止血，并對其進行游離，上達聯合肌腱上2 cm位置，下到腹股溝韌帶位置。游離精索，從內環口到恥骨結節。縱行切開提睪肌游離疝囊，小的疝囊直接回納到腹腔中，大的進入陰囊的疝囊，給予橫斷并縫扎，遠端曠置。大的直疝疝囊4號線縫扎。把修補網片在內環相對應位置剪開一適當的圓孔，能夠通過精索，然后將網片縫合固定，內側縫到恥骨結節位置，將補片上緣和聯合肌腱縫合，下緣和腹股溝韌帶以及髂恥束縫合。腹外斜肌腱膜層與補片間隙置一引流管，另戳孔引出體外充分引流滲液，最后縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，分層縫合切口。（2）B組Rutkow術式：腹股溝疝切口選擇、精索游離以及疝囊分離手術方法與Lichtenstein術式相同。縱行切開提睪肌游離疝囊，小的疝囊直接回納腹腔中，大的進入陰囊的疝囊，給予橫斷并縫扎，遠端曠置。如為直疝，在疝囊頸部切開腹橫筋膜，回納疝囊。在疝環位置放置網塞，用絲線固定于腹橫筋膜的邊緣。游離精索，后放置平片，內側覆蓋恥骨結節，補片四周與腹內斜肌、腹股溝韌帶、腹橫筋膜、恥骨結節縫合固定，補片與腹外斜肌腱膜層間隙置一引流管，另戳孔引出體外接負壓引流球，分層縫合切口。同法再行對側手術。（3）C組開放式TEP術式：選擇下腹部正中位置切口長約為4～6 cm切口，下緣到恥骨聯合上方2 cm，依次切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，進入腹白線。把腹直肌拉鉤拉開后，縱形切開腹橫筋膜，拉鉤往上提起腹直肌及腹橫筋膜，通過鈍性游離腹膜前間隙并且觀察是否有出血，直視下可顯示腹壁下血管及髂恥束，再往下可見恥骨梳韌帶等結構。在腹膜前間隙建立期間可發現疝，小的斜疝與直疝可以在游離疝囊以后折疊內翻縫合。而較大斜疝在頸部高位橫斷以后采取近端縫扎，遠端徹底止血后敞開。選取8 cm×13 cm聚丙烯補片，直視下置入、展平，邊緣位置給予適當修剪固定，覆蓋整個恥骨肌孔缺損。置一引流管于腹膜前間隙充分引流，分層縫合腹壁各層。雙側疝一側手術結束后，然后對另外一側實施手術。

1.2.3 術后護理 手術后臥床休息，沙袋壓迫切口處6～12 h，6 h后可進食半流質飲食，3～4 d后微型引流管如無液體引出，可吸收線皮內縫合切口，患者可出院。

1.3 觀察指標

主要包括以下指標：術中指標（術中所用時間、術中出血量）、術后近期指標（下床活動時間、住院時間）、并發癥（尿潴留、切口感染、切口感覺異常及疼痛、血清腫、陰囊腫脹）、手術后遠期指標（復發率）等。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

統計對比三組在手術期間、手術后的各臨床指標：時間方面（手術、下床活動、住院）；手術后切口感染、血清腫、陰囊積液、尿潴留、疼痛等近期并發癥；腹股溝區慢性疼痛及異物感及疝復發等遠期并發癥。三組下床活動時間、住院時間、手術后切口感染、陰囊積液、尿潴留、切口血清腫、腹股溝疝復發等并發癥比較無明顯差異（P>0.05）。A、B組腹股溝區慢性疼痛及異物感，高于C組，A、B兩組間比較無明顯差異（P>0.05），A、B兩組分別與C組比較有顯著差異（P<0.05）。A、B組雙側疝手術時間高于C組，A、B兩組間比較無顯著差異（P>0.05），A、B組分別與C組比較有顯著差異（P<0.05）。A、B組無腹膜破損的并發癥，C組有腹膜破損并發癥發生，A、B組分別與C組比較有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

3 討論

無張力疝修補術現今已普及，目前尚無術式“金標準”[1]。依據入路可以分成前、后入路。腹股溝疝前入路修補就是普通無張力疝修補術，其按照腹股溝區解剖層打開腹股溝管游離精索實施手術及修補；Rutkow術式疝修補術是前入路的主流手術方式，臨床運用時間較長，手術較為簡單，易于掌握，目前復發率約0.12%[7]，但因其破壞腹股溝管解剖，補片放置層次較淺，患者術后局部疼痛與不適感較多，延續時間較長[8]。而后入路修補又稱為腹膜前腹股溝疝修補，是指不打開腹股溝管，不強調游離精索，直接進入腹膜前間隙實施修補[9]。1959年有學者提出恥骨肌孔的概念，恥骨肌孔是人體腹股溝部位被肌肉和恥骨圍成的薄弱區域，內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，并認為“腹股溝疝或股疝的始發部位是恥骨肌孔，在恥骨肌孔后方加強及修補腹橫筋膜是治療疝的唯一方法”[10]。1993年由美國學者 McKeman JB等[11]首先報道了全腹膜外腹腔鏡修補術（TEP），TEP具有手術以后疼痛輕、不損傷腹股溝管解剖構造、創傷小、手術以后復發率低等優點。然而因為受到器械、設備、學習耗時長以及手術費等因素約束卻無法普及推廣。經下腹正中切口實施一側或者雙側疝修補簡便快速、效果確切，已成為腹股溝疝治療的選擇之一[12，13]。三組手術完成以后其術后療效比較相近，Lichtenstein術式主要從腹橫筋膜前的腹股溝管后壁開始實施修補，對于因其缺損所形成的直疝與斜疝都可以實行有效修補，特別適合初發直疝和斜疝，手術方式及操作流程不復雜，手術區域能夠充分顯露，并且手術難度也不大，更適用于基層醫療機構開展和推廣。Rutkow術在原發腹股溝斜疝和直疝時療效確切，手術操作簡潔，疝囊和腹壁雙重加固，復發率低，是我們診治原發腹股溝斜疝與直疝的首選。但該術式只是修補恥骨肌孔的一部分，無法對恥骨肌孔進行全面修補，因此會有繼發股疝的可能。錐形網塞形成的“人工無效腔”有增加感染概率的可能，因此對急診和合并腹水的患者也不是理想的選擇。另外錐形網塞應用于股疝也可能會造成股血管的壓迫[14]，因此Rutkow術不適用于股疝患者。然而從TEP基礎上發展而來的開放式TEP手術方式，此方式從腹橫筋膜后的腹膜前間隙安放補片進行修補，而且修補面積更為全面，包含了下腹部所有潛在薄弱區域——恥骨肌孔。可以在不使用腹腔鏡條件下達到TEP術式相同的效果。基本適合所有無手術禁忌的各種腹股溝疝患者，開放式TEP術式有一個明顯優勢，可將普通聚丙烯補片置于腹膜前間隙并覆蓋恥骨肌孔，完成整個腹股溝區域修補，而且周邊無需縫合。其可以在單一切口狀態下實現雙側疝修補，最適合于常規前入路開放手術后的復發疝，其在之前手術入口的后方切入，避開了之前手術留下的腹股溝疤痕與黏連，切入路徑非常清楚，減少了手術困難程度[5]。同時縮短了雙側疝的手術時間。但是此手術缺點是操作空間小，醫生須對腹膜前間隙的解剖與游離比較熟悉，否則容易傷到腹膜，甚至對腸管、膀胱造成損害。

三組的術后復發率是相近的，但對于個體患者來說仍有一些差異，對于腹橫筋膜完整的Ⅰ、Ⅱ型患者，從操作難易程度上來說可以選擇 Lichtenstein術式或 Rutkow技術。對于用局麻患者或患多種老年病的患者、體型瘦小的患者、急診和合并腹水的患者，最好選擇 Lichtenstein術式，因體型瘦小的患者，網塞可能引起局部不適和異物感，陳思夢等[15]認為網塞會造成“人工無效腔”，因此在急診和合并腹水患者的手術時不是理想的選擇，但是網塞堵住了腹股溝缺損，而平片可以加固腹股溝管后壁，對于初學者及復發疝均有積極意義。Lichtenstein及Rutkow術式均針對恥骨肌孔的一部分，無法做到全恥骨肌孔修補，因此有繼發股疝的可能。錐形網塞因為有可能造成股血管的壓迫，因此Rutkow術不可用于股疝。對于復發疝，開放式 TEP術式是最佳選擇，不需要分離前次手術的粘連，重新取下腹正中切口，游離腹膜前間隙，發現并處理疝囊后，置入、展平疝補片，修補范圍包含整個恥骨肌孔。

腹股溝疝常見的手術并發癥有手術以后陰囊血腫、傷口愈合不良、手術后腹股溝區域不適或者疼痛、術后復發等，開放式 TEP術式有可能損傷腹膜甚至腸管、膀胱等臟器。（1）手術后血清腫、陰囊水腫和血腫是各種術式手術后常見的并發癥，術中應該徹底止血，術后各種術式均應放置一微型引流管于補片上方間隙層，補片作為異物刺激周圍組織，都會有滲液，液體集聚于組織間隙，易引起切口愈合不良及切口感染，甚至需取出補片。若患者疝囊比較大，各種術式都不必太多分離，在內環處橫斷疝囊，近端縫扎，遠端曠置，減小游離的面積可減少出血，從而預防手術后血腫和漿液腫[16]。（2）前入路的手術 Lichtenstein術和 Rutkow術，術后易發生疼痛，原因可能有髂腹股溝神經與髂腹下神經損傷，補片與周圍韌帶縫合所致的疼痛，因補片放置于淺層，長時間后有可能造成與腹壁下神經及腹股溝神經的粘連，引起腹股溝區疼痛或不適，Rutkow術增加了一網塞，避免了疝復發的同時，增加了患者的不適感。而開放式TEP補片安放在腹膜前間隙，位置比較深，縫合較少，手術后患者疼痛與不適感比較少。（3）開放式 TEP術式因為操作空間有限，解剖辨認困難，操作難度比較大，在未能熟練掌握時可能發生周圍器官的損傷、陰囊血腫、疝復發等并發癥。此術式關鍵在于充分游離與暴露好腹膜前間隙（Bogros間隙），上到聯合肌腱位置，下到 Cooper韌帶之外，外到髂前上棘水平，內到恥骨后方，從而完全顯露恥骨肌孔。對于初發的腹股溝斜疝或者直疝患者，初學醫師最好首選 Lichtenstein和 Rutkow，無張力疝修補手術的復發率均較低，約為0.1%～4%，術后腹股溝區異物感患者大多能耐受并逐漸適應。（4）術后復發的預防，Rutkow術同時放置網塞和補片，有效減少了復發率。Lichtenstein和開放式TEP補片都需具有足夠的覆蓋范圍，Lichtenstein中需準備好足夠尺寸補片，下緣覆蓋應該超出恥骨結節1.5 cm，頂端超出內環以上3 cm，并牢固縫合。開放式 TEP術安放補片需要將恥骨肌孔全部覆蓋，超出薄弱區域2 cm，不需要縫合。手術中發現直疝疝囊后還應認真檢查精索，辨認有無斜疝疝囊的存在，以免術后產生遺留疝而誤認為復發疝。

綜上所述，三組術式對腹股溝疝患者都有顯著療效。應針對各種不同的患者及個體醫師的手術經驗選擇更合理的個體化腹股溝手術方式，必將造福更多腹股溝疝患者。

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（收稿日期：2017-10-24）