低壓子宮內膜吸取取樣技術在子宮內膜病變中的早期診斷價值分析

潘群　沈春映　景聞天

[摘要] 目的 探討低壓子宮內膜吸取取樣技術在子宮內膜病變中的早期診斷價值。 方法 收集2016年1月～2017年1月就診于本院有指征而需行子宮內膜評估的患者300例，先后采用低壓子宮內膜吸引取樣技術與診斷性刮宮術采集子宮內膜組織，并進行組織學診斷。比較兩組診斷結果、手術時間、術中出血量、術后出血停止時間、疼痛視覺模擬（VAS）評分、患者檢查滿意度及樣本質量。 結果 低壓子宮內膜吸取取樣與刮宮取樣診斷結果基本一致率達96.33%（289/300）；與刮宮取樣病理診斷結果相對照，低壓子宮內膜吸取取樣對于病理性子宮內膜病變診斷的靈敏度為54.17%，特異度為100.00%，陽性預測值100.00%，陰性預測值96.17%，約登指數為0.54。低壓子宮內膜吸取取樣較刮宮取樣手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，VAS評分明顯降低，滿意度評分明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。低壓子宮內膜吸取取樣樣本滿意率為91.67%，刮宮術樣本滿意率為94.67%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 低壓子宮內膜吸取取樣技術是一種有效、微創、操作簡便的子宮內膜病變檢查取材手段。

[關鍵詞] 低壓子宮內膜吸取取樣技術；診斷性刮宮術；子宮內膜病變；病理組織檢查；診斷價值

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0064-04

[Abstract] Objective To analyze the early diagnostic value of low-pressure endometrial aspiration sampling technique in endometrial lesions. Methods From January 2016 to January 2017， 300 patients with indications and in need of endometrial assessment who were admitted to our hospital were collected. The patients were successively given low-pressure endometrial aspiration sampling technique and diagnostic curettage for the collection of endometrial tissues， and histological diagnosis was carried out. The diagnostic results， surgery time， intraoperative blood loss， postoperative bleeding stop time， pain visual analog score（VAS）， patients' satisfaction with the examinations and sample quality were compared between the two groups. Results The basic coincidence rate of low-pressure endometrial aspiration sampling and curettage sampling was 96.33%（289/300）； compared with the results of pathological diagnosis of curettage sampling， the sensitivity of low-pressure endometrial aspiration sampling in the diagnosis of pathological endometrial lesions was 54.17%，specificity was 100.00%， positive predictive value was 100.00%， negative predictive value was 96.17%， and Youden index was 0.54.The surgical time of low-pressure endometrial aspiration sampling was shorter than that in curettage sampling， the intraoperative blood loss was significantly reduced， VAS score was significantly decreased， and the score of satisfaction was significantly increased.The differences were statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of low-pressure endometrial aspiration sampling was 91.67%， and the satisfaction rate of curettage was 94.67%. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Low-pressure endometrial aspiration sampling technique is an effective， minimally invasive and easily operable means of examination and sampling for endometrial lesions.

[Key words] Low-pressure endometrial aspiration sampling technique； Diagnostic curettage； Endometrial lesions； Examination of pathological issues； Diagnostic value

子宮內膜癌是常見的女性生殖道惡性腫瘤之一，近年來其發病率逐漸升高，因此對子宮內膜病變診斷需求量也呈爆發式增長。目前，診斷性刮宮仍為國內子宮內膜病變診斷的主要依賴手段，評價結果具有客觀性、明確性等優點。但其屬于有創操作，可給患者造成明顯疼痛感，且具有較高的子宮穿孔、感染等并發癥發生率，給臨床醫師帶來較大困擾[1]。而宮腔鏡下子宮內膜活檢雖是子宮內膜病變診斷金標準，但由于具有操作技術要求高、檢查費用昂貴、麻醉依賴性、相關并發癥多等缺點，使其不適合作為子宮內膜病變診斷的常規手段。因此，探尋一種安全、操作簡便、經濟的子宮內膜取樣技術迫在眉睫。近年來，各型子宮內膜取樣器不斷涌現，因其可采集滿意的內膜組織，且具備微創、操作簡單等優點，引起臨床的廣泛關注。在西方發達國家，子宮內膜吸取取樣技術已取代刮宮術成為子宮內膜病變診斷首選方法，而在國內該應用并未普及，有關其診斷準確性報道仍較少[2]。本研究于2016年1月～2017年1月完成300例樣本檢查，通過與診斷性刮宮病理檢查結果相比較，探討低壓子宮內膜吸取取樣技術在子宮內膜病變中的早期診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年1月就診于本院，有指征（月經改變、陰道不規則出血、不孕等）而需接受子宮內膜檢查的患者300例。均經陰道超聲診斷提示子宮內膜厚度超過6 mm，且排除妊娠、子宮內膜息肉、子宮肌瘤、嚴重心肝腎功能不全及無法進行隨訪者，均完善血常規、凝血功能等術前檢查。年齡22～60歲，平均（45.42±7.68）歲。本研究均通過我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 取材方法 采用自身對照，先采用低壓內膜吸引取樣管手動采集子宮內膜組織，再行診斷性刮宮。內膜取樣具體操作如下：膀胱結石位下，對患者外陰、陰道予以常規消毒，探查子宮位置及大小后，將YSZ-1型一次性低壓內膜吸引取樣管（蘇州宇度醫療器械有限公司）緩緩送至宮腔，抵達宮腔后稍外移，拉動吸引管拉桿，造成負壓，貼著子宮壁順時針轉動4～5圈，再逆時針轉動4～5圈，以吸取子宮內膜組織，待管內子宮內膜組織裝滿后，停止拉動，拔出吸引管。內膜組織取樣完成后，再次行宮頸消毒，采用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并根據宮頸口松緊度以鑷子或擴宮棒適當擴張宮頸口，再采用刮匙沿著宮壁及宮角順時針進行搔刮，以上操作均由同一婦科醫師完成，標本均以10%甲醛進行固定，做好標記后送檢。

1.2.2 診斷方法 病理檢查采用雙盲法，由同一位經驗豐富的病理科醫師對兩份標本進行病理診斷與質量評估。

1.3 評價指標

（1）兩種方法診斷一致性：計算低壓子宮內膜吸取取樣與刮宮取樣診斷一致率。以完全一致、部分一致、不一致進行評價；完全一致：主要、次要病理診斷均符合；部分一致：主要病理診斷符合，次要病理診斷不相符；不一致：主要病理診斷結果不相符。（2）低壓子宮內膜吸取取樣對子宮內膜病變診斷的真實性：將刮宮取樣病理診斷結果作為標準，計算低壓子宮內膜吸取取樣對子宮內膜病變診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及約登指數。（3）手術相關指標：記錄兩種方法手術時間、術中出血量、術后出血停止時間、術中疼痛評分及患者對手術滿意度評分；以視覺模擬評分法（VAS）評價患者疼痛情況，評分越高表示疼痛越嚴重；以本院自制檢查滿意度調查表評價患者滿意度，評分越高表示患者越滿意。（4）樣本滿意率：參照文獻[3]制定樣本質量評估標準：樣本量充足，具有理想組織學形態，可對間質、腺體作出評估，能夠進行足夠病理診斷，為優；子宮內膜組織學形態保存稍欠佳，但基本不影響組織學診斷，為良；樣本量較少或內膜組織破碎，為差；滿意率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0軟件處理研究數據，計量變量采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗；計數變量采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本組300例患者，在采用低壓子宮內膜吸取取樣技術采集子宮內膜過程中，均與醫生有良好配合，配合依從度達100.00%，均取材成功得到樣本（未納入失敗樣本），并完成組織學診斷。

2.2 兩種方法病理診斷一致性分析

本組300例低壓子宮內膜吸取取樣標本中，病理診斷結果與刮宮取樣病理結果完全一致率為80.00%（240/300），部分一致率為16.33%（49/300），不一致率為3.67%（11/300），兩種取樣方法診斷結果基本一致率高達96.33%（289/300）。見表1。

2.3 低壓子宮內膜吸取取樣對子宮內膜病變診斷的真實性評價

與刮宮取樣病理診斷結果比較，對300例低壓子宮內膜吸取取樣標本診斷結果予以分析，低壓子宮內膜吸取取樣對于病理性子宮內膜診斷的靈敏度為54.17%，特異度為100.00%，陽性預測值100.00%，陰性預測值96.17%，約登指數為0.54。見表2。

2.4 兩種方法手術相關指標比較

低壓子宮內膜吸取取樣手術時間、術中出血量、術后出血停止時間、疼痛評分、患者滿意度評分均明顯優于診斷性刮宮取樣，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。此外，術中未出現明顯并發癥，且未發生不良事件。

2.5 兩種方法標本滿意率比較

低壓子宮內膜吸取取樣樣本滿意率為91.67%，診斷性刮宮術樣本滿意率為94.67%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

診斷性刮宮是當前國內子宮內膜病變檢查首選方法，但其需在手術室進行，所采用器械粗大、硬度高，且檢查前常需行宮頸擴張，可造成較明顯痛感，多數患者難以忍受，故多需依賴局麻甚至全麻，更有甚者因害怕刮宮所產生疼痛而拒絕手術使得病情延誤，而過度的宮腔搔刮，易致宮腔損傷，引起出血、感染、宮腔粘連等一系列并發癥[4]。此外，部分子宮極度彎曲患者接受手術時，器械穿過宮頸管過程中可形成假道而易致子宮穿孔[5]。因此，長期以來，尋找一種更為安全、簡便的取樣手段以代替刮宮術為臨床研究熱點。近年來，國內外大量婦科學者為此付出巨大努力，卓有成效，各式各樣子宮內膜取樣器不斷涌現，如國外的Pipelle、Explora、Endorette及國內JUSO型、YSZ-1型子宮內膜取樣器等。本研究中，將刮宮取樣病理診斷結果作為參照，評估低壓子宮內膜吸取取樣技術對于子宮內膜病變診斷的準確度及安全性，初步得到較為滿意的結果。

與診斷性刮宮術相比，子宮內膜吸取取樣技術具有操作簡單、手術用時短、創傷小、幾乎無麻醉要求等優點，且在門診即可進行，更為方便。子宮內膜取樣設備采用無菌包裝，一次性使用，無需進行消毒，可降低交叉感染發生的風險，各型取樣設備直徑均極小，故術前無需擴張宮頸管或僅需輕微擴張，同時亦無需麻醉或僅需局部麻醉。操作產生疼痛多輕微，少數患者可能出現暫時性痛感，取出取樣設備便可迅速緩解。本研究采用的國產YSZ-1型吸取管，是國內常用低壓內膜吸取取樣設備，由一個彎曲聚丙烯內芯和外鞘構成，直徑在3 mm以下，取樣器遠端有直徑2.4 mm以下側孔，經拉動操作桿產生負壓，內膜組織便可經此孔吸入官腔。本研究中兩種取樣方法VAS評分比較顯示，低壓子宮內膜吸取取樣較刮宮取樣患者VAS評分明顯降低，表明低壓子宮內膜吸取取樣有效減輕取樣疼痛。本研究中，患者配合檢查依從度為100%，也支持上述觀點。

采集充足子宮內膜組織是確保組織學檢查成功之關鍵。既往研究顯示[6，7]，采用子宮內膜取樣設備取樣可能出現取樣不充足問題，但總體上標本質量尚可，且較之刮宮取樣無明顯劣勢。樣本量不足情況多見于絕經后女性[8，9]。本組成功取材的300例標本中，負壓子宮內膜吸取取樣樣本滿意率為91.67%，與刮宮術的94.67%比較無顯著差異。其中出現的不滿意樣本也多來自絕經后女性，與既往報道一致?？梢娯搲鹤訉m內膜取樣有較好樣本質量，同時提示針對絕經后女性，手術中應適當增加吸取次數。

安全性上，由于采集時間短、創傷小，子宮內膜吸取過程中出血量較少，術后出血持續時間短，幾乎無大出血發生，故檢查前后無需使用抗菌藥物。本研究結果顯示，子宮內膜吸取取樣技術較刮宮術手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后出血停止時間明顯提前，患者檢查滿意度評分明顯提高，表明低壓子宮內膜吸取取樣技術有效改善手術時間、手術相關出血情況，從而提高患者滿意度。相關研究指出[10]，采用子宮內膜取樣設備采集子宮內膜組織時，有約10%患者可出現發汗、低血壓、昏厥等不良癥狀，但抬高患者大腿或停止操作時，癥狀便可迅速緩解。本研究中，未出現相關癥狀，檢查過程相當順利。故可認為，負壓子宮內膜吸取取樣技術安全性較高。

診斷符合率上，本研究顯示，低壓子宮內膜吸取取樣與刮宮取樣診斷結果基本一致率達96.33%，這與既往較多報道結果接近[11，12]。子宮內膜病變性質可影響以上兩種診斷手段診斷一致率。國外某研究顯示[13]，子宮吸取取樣與刮宮取樣對于子宮內膜增生與不典型增生診斷一致率達95.00%。而兩者在子宮內膜癌和不典型增生診斷上，各報道結果不盡相同[14，15]。本研究中低壓子宮內膜吸取取樣診斷中，漏診子宮內膜癌4例。目前臨床關于子宮內膜吸取取樣對于子宮內膜癌診斷準確率上仍存在較大爭議[16，17]。以刮宮診斷結果為“金標準”，低壓子宮內膜吸取取樣對于病理性子宮內膜診斷的靈敏度為54.17%，特異度為100.00%，陽性預測值100.00%，陰性預測值96.17%，約登指數為0.54。因此，我們認為，低壓子宮內膜吸取取樣技術與刮宮術對于子宮內膜病變診斷具有較高一致性。較多研究指出，與刮宮類似，子宮內膜取樣設備在診斷子宮內膜息肉、子宮肌瘤上假陰性率較高，這可能與占位性病灶對器械吸取產生障礙而易發生漏診[18，19]。因此，為減少影響結果因素，本研究排除了子宮息肉、子宮肌瘤病例。該類患者行宮腔鏡檢查是很有必要的。

本研究表明，低壓子宮內膜吸取取樣技術對大部分需常規診斷性刮宮病例，如不孕癥、絕經后出血等子宮內膜檢查，可獲得較高診斷準確度。但對于子宮內膜癌可疑者僅可用于初步篩查，對陰性診斷不可輕下結論，必要時應予以宮腔鏡檢查確認。而對于超聲顯示存在占位病變者，子宮內膜吸取設備獲取樣本質量較差，不建議使用。當前，子宮內膜檢查指征逐漸擴大，主要有月經改變、陰道不規則出血、不孕、子宮內膜增厚、長期使用雌激素制劑等。亦有學者指出，肥胖、糖尿病、高血壓等疾病人群亦有必要進行子宮內膜病變篩查[20]。

綜上所述，低壓子宮內膜吸取取樣技術可取得較理想組織標本，對大部分需刮宮活檢病例有較高診斷準確度。且因具備簡單易行、微創、安全等優點，低壓子宮內膜吸取取樣技術可作為需行子宮內膜檢查者的另一種選擇，適合在基層醫院廣泛開展。

[參考文獻]

[1] 沈玲敏，李衛珍，祝勤奮，等.子宮內膜取樣器在子宮內膜病變篩查中的臨床應用[J].現代實用醫學，2017，29（3）：305-307.

[2] 鄧娟，程明軍，朱莉華，等.自制子宮內膜取樣器在子宮內膜病變診斷中的應用價值[J].中國臨床醫學，2017， 24（3）：412-415.

[3] 陳小琳，金平，趙娟，等.改良的子宮內膜取樣器在子宮內膜病變活檢早期診斷中的應用[J].中國實驗診斷學，2015，19（7）：1096-1098.

[4] 金云蘭.子宮內膜病變活檢早期診斷中采用改良子宮內膜取樣器的效果[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（59）：11756.

[5] 魯俐麗.子宮內膜取樣器與子宮內膜分段診刮結果的對照研究[J].實用婦科內分泌電子雜志，2016，3（17）：74-75.

[6] Dacco' MD，Moustafa M，Papoutsis D，et al.An audit of using the H Pipelle for endometrial sampling at outpatient hysteroscopy and literature review comparison with the Pipelle de Cornier[J]. European Journal of Obstetrics Gynecology & Reproductive Biology，2012，165（2）：299-301.

[7] 冷旭，王敏，張淑蘭，等.不同方法獲取子宮內膜進行組織學診斷的對照研究[J].中華婦產科雜志，2013，48（12）：891-895.

[8] 張彤，周蓉，劉晨，等.子宮內膜采集器獲取標本的滿意度及相關因素對病理診斷符合率的影響[J].中華婦產科雜志，2014，49（9）：655-658.

[9] 楊群愛，倪曉君，陳松英，等.影響Pipelle子宮內膜取樣的充分性因素分析[J]. 浙江臨床醫學，2015，17（5）：783-784.

[10] Barut A，Barut F，Arikan I，et al.Comparison of the histopathological diagnoses of preoperative dilatation and curettage and hysterectomy specimens[J]. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2012，38（1）：16-22.

[11] 劉慧，王輔林，趙玉梅，等.Pipelle de Cornier子宮內膜取樣器與常規診刮進行組織學診斷的對照研究[J].現代婦產科進展，2013，22（4）：310-313.

[12] 馮曉丹，季靜，郭潔，等.子宮內膜采集器雙重診斷法在絕經后子宮內膜增厚患者診斷中的應用研究[J].醫藥論壇雜志，2016，37（10）：1-3.

[13] Demirkiran F，Yavuz E，Erenel H，et al. Which is the best technique for endometrial sampling？ Aspiration （pipelle）versus dilatation and curettage（D&C;）[J]. Archives of Gynecology & Obstetrics，2012，286（5）：1277-1282.

[14] 陳小琳，金平，趙娟，等.改良的子宮內膜取樣器在子宮內膜病變活檢早期診斷中的應用[J].中國實驗診斷學，2015，（7）：1096-1098.

[15] Dreisler E，Poulsen LG，Antonsen SL，et al.EMAS clinical guide：Assessment of the endometrium in peri and postmenopausal women[J].Maturitas，2013，75（2）：181-190.

[16] Kunaviktikul K，Suprasert P，Khunamornpong S，et al.Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia[J].Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2011，37（6）：483-488.

[17] Liu H，Wang FL，Zhao YM，et al. Comparison of Pipelle sampler with conventional dilatation and curettage（D&C;） for Chinese endometrial biopsy[J]. Journal of Obstetrics & Gynaecology the Journal of the Institute of Obstetrics & Gynaecology，2014，35（5）：508-511.

[18] Kazandi M，Okme F，Ergenoglu AM，et al.Comparison of the success of histopathological diagnosis with dilatation-curettage and Pipelle endometrial sampling.[J].Journal of Obstetrics & Gynaecology the Journal of the Institute of Obstetrics & Gynaecology，2012，32（8）：790-794.

[19] 何月明，姜翙，廖昆玲，等.國產子宮內膜組織取材器取樣對子宮出血診斷及止血的可行性[J].廣東醫學，2016， 37（19）：2902-2904.

[20] 徐秀君，應麗英.肥胖、糖尿病和高血壓與子宮內膜癌前病變和癌的相關性分析[J].腫瘤學雜志，2014，20（11）：925-929.

（收稿日期：2017-08-17）