早發型重度子癇前期不同終止妊娠時機的預后對比分析
2018-04-08 09:50:18蔣玲祥夏桂玉
中國現代醫生 2018年4期
蔣玲祥 夏桂玉
[摘要] 目的 探討早發型重度子癇前期不同終止妊娠時機的預后效果。 方法 選擇2015年1月～2017年5月在我院接受治療的120例早發型重度子癇前期的患者，根據終止妊娠時孕周不同將所有患者分為三組，分別為終止妊娠<32周（A組）、終止妊娠為32～33+6周（B組）、終止妊娠≥34周（C組），每組各40例。調查并統計三組孕產婦并發癥以及圍產兒結局、分娩方式。 結果 三組胎盤早剝、產后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組胎盤粘連、植入和HELLP發生率高于B組、C組，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組、C組胎盤粘連、植入和HELLP發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；三組胎兒窘迫、胎死宮內發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組圍產兒死亡和新生兒窒息率高于B組、C組，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組、C組圍產兒死亡和新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組剖宮產率低于B組、C組，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組、C組剖宮產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 早發型重度子癇前期患者在妊娠34周后終止妊娠能降低孕婦并發癥發生率和圍產兒死亡、新生兒窒息率，母嬰結局較好，剖宮產是其重要終止妊娠手段。
[關鍵詞] 早發型重度子癇前期；終止妊娠時機；產兒結局；孕產婦并發癥
[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）04-0068-04
[Abstract] Objective To investigate the prognostic effects of different pregnancy termination timing in early onset severe preeclampsia. Methods 120 patients with early onset severe preeclampsia treated in our hospital from January 2015 to May 2017 were selected， and they were divided into termination of gestational weeks<32 weeks（A group）， 32 weeks
[Key words] Early onset severe preeclampsia； Pregnancy termination timing； Perinatal outcome； Maternal complications
早發型重度子癇前期在產科中較為常見，其是妊娠期特有疾病，預后較差，是造成妊娠期孕產婦死亡和圍產兒死亡的重要因素[1-2]。臨床治療早發型重度子癇前期唯一有效的方式為終止妊娠[3]。但過早的終止妊娠，會提高圍產兒死亡率，增加其發生并發癥的危險性；過多的將孕周延長，會增加患者出現低蛋白血癥、產后出血等嚴重的并發癥[4-5]。如何恰當適宜的選擇妊娠時機以獲取滿意的母嬰結局，是目前臨床研究的熱點。本研究選擇在我院接受治療的120例早發型重度子癇前期患者為研究對象，分析早發型重度子癇前期不同終止妊娠時機的預后效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2015年1月～2017年5月在我院接受治療的120例早發型重度子癇前期的患者，根據終止妊娠時孕周不同將所有患者分為三組，每組各40例。終止妊娠指征：患者在治療期間出現視物模糊、持續性嚴重頭痛等子癇先兆癥狀；胎盤早剝；右上腹部疼痛；心功能不全；腎功能不全；肺水腫；血壓控制失敗；胎心監護發現胎心重度變異減速、基線變異消失、反復出現晚期減速；羊水過少；胎盤功能低下；胎兒宮內窘迫；胎死宮內；臍動脈舒張末期反流或消失。終止妊娠<32周為A組，年齡22～37歲，平均（38.62±2.32）歲；產次0～3次，平均（1.10±0.23）次；孕次1～7次，平均（1.72±0.43）次；終止妊娠為32～33+6周為B組，年齡21～36歲，平均（38.60±2.34）歲；產次0～3次，平均（1.11±0.24）次；孕次1～7次，平均（1.68±0.41）次，終止妊娠≥34周為C組，年齡22～38歲，平均（38.61±2.30）歲；產次0～3次，平均（1.12±0.21）次；孕次1～7次，平均（1.70±0.42）次。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可對比性。
1.2 納入與排除標準
納入標準：符合《婦產科學》[6]中關于早發型重度子癇前期相關診斷標準，隨機尿蛋白≥（++）或尿蛋白≥2.0 g/24 h，血壓≥160/110 mmHg；血小板<100×109/L，血清肌酐>106 μmol/L，微血管病性溶血升高，天門冬氨酸轉氨酶或丙氨酸轉氨酶升高，持續性上腹不適；持續性頭痛或其他視覺障礙或腦神經障礙，孕周≤34周；無妊娠期基礎疾病；無慢性腎病。排除標準：年齡<18歲；精神疾患；系統性紅斑狼瘡者；雙胎。
1.3 方法
所有患者入院后根據其病情給予針對性的期待治療，保持病房安靜，叮囑患者臥床休息，并保證睡眠充足，給予間斷吸氧。如舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥160 mmHg給予硝苯地平緩釋片降壓，如血壓控制效果欠佳，則經靜脈給予患者硝酸甘油；給予糖皮質激素地塞米松促進胎兒成熟；如患者伴有嚴重的低蛋白血癥，經靜脈給予適量的白蛋白；如胎兒生長受限，則給予靜脈補充營養液，間斷吸氧，改善微循環，為胎盤供氧。治療期間密切監測患者血壓變化以及每日尿量、呼吸、脈搏、腱放射情況。觀察患者是否存在眼花、頭痛、頭昏、右上腹疼痛等癥狀；每日實施無應激測試（NST）、胎動計數；每周實施2～3次凝血常規、血常規、肝功能、24 h尿蛋白以及腎功能檢測。定期采用超聲檢查羊水量、胎兒生長情況、大小以及胎兒臍血流變化情況。
1.4 觀察指標
調查并統計三組患者孕產婦并發癥（包括胎盤早剝、產后出血、低蛋白血癥、胎盤粘連和植入，酮癥酸中毒，HELLP等）以及圍產兒結局（包括新生兒窒息、死亡率、胎死宮內等）以及分娩方式（包括剖宮產、陰道分娩）。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料使用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 孕產婦并發癥發生情況比較
三組胎盤早剝、產后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組胎盤粘連、植入和HELLP發生率高于B組、C組，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組、C組胎盤粘連、植入和HELLP發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2 三組圍產兒結局比較
三組胎兒窘迫、胎死宮內發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組圍產兒死亡和新生兒窒息率高于B組、C組，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組、C組圍產兒死亡和新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
2.3 三組分娩方式比較
A組剖宮產率低于B組、C組，差異具有統計學意義（P<0.05）；B組、C組剖宮產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
早發型重度子癇前期的發生可能與遺傳性凝血因子基因突變、雙胎、妊娠期疾病肥胖等因素有關，發病較早，程度重，可累及患者多臟器致使臟器功能受損，嚴重威脅胎兒和孕婦生命安全，圍生兒和孕產婦的病死率較高，且下次妊娠再發風險較高[7-8]。終止妊娠是臨床治療早發型重度子癇前期的唯一有效方式，但積極的終止妊娠可造成醫源性早產，增加智障兒發生率和圍產兒死亡率[9]。部分研究顯示，圍產兒死亡與終止妊娠時孕周有密切的聯系[10]。如何在保障母嬰安全的前提下，選擇適宜的分娩時機，改善圍產兒結局是臨床急需解決的問題。
早發型重度子癇前期可累及機體任何一個器官系統，能致使血液流動學改變和全身小動脈痙攣，致使全身肝、腎等重要臟器和胎盤組織缺血壞死、血栓形成，當靜脈和動脈容量減少時會致使阻礙心肌功能，導致患者出現急性呼吸窘迫、腦卒中、視網膜損傷、肝腎功能衰竭等[11-13]。本研究中，三組胎盤早剝、產后出血、低蛋白血癥、酮癥酸中毒發生率比較無明顯差異；A組胎盤粘連、植入和HELLP發生率高于B組、C組；C組胎盤粘連、植入和HELLP發生率低于B組，但無明顯差異；A組圍產兒死亡和新生兒窒息率高于B組、C組，C組圍產兒死亡和新生兒窒息發生率低于B組，但無明顯差異，說明隨著終止妊娠孕周延長患者并發癥發生率和圍產兒不良結局的發生率逐漸下降。由此可見，妊娠34周后終止妊娠能獲得較為滿意的母嬰結局。分析原因在于早發型重度子癇前期發病后臨床會給予期待治療，能盡量將孕周延長，以保證母體安全的前提下，促進胎兒臟器成熟，提高胎兒生存能力，進而提高圍生兒的存活率[14-15]。高血壓是早發型重度子癇前期的最明顯體征，病情嚴重時可導致孕婦全身小動脈痙攣，致使腦組織去缺血更壞死，血管壁出現嚴重損傷時便會出現血管破裂出血，誘發心衰。嚴重高血壓可造成體內胎兒缺氧，慢性缺氧會限制胎兒生長發育，嚴重缺氧時可造成圍產兒死亡。因此，患者入院后積極監測并控制血壓尤為重要。尿蛋白的定量能真實、客觀的反映腎小球缺氧和其功能損傷情況，其增長速度和幅度雖不會影響母體與胎兒的預后，但大量的尿蛋白流失，會降低血漿中蛋白，易導致患者出現腹水、低蛋白血癥、心腎等。24 h尿蛋白檢測能正確客觀的判斷早發型重度子癇前期患者的病情嚴重程度。因此，患者入院后需密切觀察其病情，給予對癥處理，積極期待治療，適當延長孕周，以改善圍生兒結局。
本研究中，A組、B組、C組剖宮產率分別為65.00%、90.00%、95.00%，說明剖宮產是臨床對早發型重度子癇前期患者的終止妊娠的主要手段。大部分早發型重度子癇前期患者宮頸條件成熟度不夠，采用陰道分娩終止妊娠時，會因患者用力屏氣等動作，增加全身小動脈痙攣發生的危險，致使動脈壓升高，誘發子癇等并發癥，失敗率較高[16-17]。經陰道分娩終止妊娠時孕婦子宮收縮，會造成胎兒出現缺氧等不良癥狀。剖宮產能縮短、掌握分娩時間，快速使胎兒脫離宮內不良環境；剖宮產中經硬膜外麻醉，其充分鎮痛，防止因患者陣痛致使病情加重，減少甚至避免發生子癇、心腦并發癥；防止患者發生陰道壁血腫；防止因經陰道分娩時出現的宮縮加重缺氧而增加新生兒窒息率等并發癥發生，降低圍產兒死亡率，改善母嬰結局[18-20]。
綜上所述，早發型重度子癇前期患者在妊娠34周后終止妊娠能降低孕婦并發癥發生率和圍產兒死亡、新生兒窒息率，母嬰結局較好，剖宮產是其重要終止妊娠手段。
[參考文獻]
[1] 王明輝，田文君，孟金來，等.早發型與晚發型重度子癇前期實驗室檢查結果及一般情況分析[J].中華檢驗醫學雜志，2017，40（3）：180-185.
[2] 蔡慧.硫酸鎂聯合拉貝洛爾在早發型重度子癇前期治療與干預效果分析[J].中國生化藥物雜志，2017，37（8）：241-242.
[3] 朱利平，吳曉.早發型重度子癇前期并發HELLP綜合征終止妊娠時機對母嬰預后的影響[J].中國生育健康雜志，2015，26（1）：61-62.
[4] 王芳，潘展鵬，盧曉聲，等.早發型重度子癇前期終止妊娠時機和分娩方式的探討[J].中國婦幼保健，2015，30（32）：5546-5548.
[5] 紀葉霞.早發型重度子癇前期患者不同孕周終止妊娠對母嬰結局的影響[J].中國婦幼保健，2017，32（1）：32-34.
[6] 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：93-94.
[7] 謝吉鳳，徐娜娜，劉宇辰，等.早發型重度子癇前期孕婦分娩早產兒3～4歲時體格發育及行為問題的回顧性研究[J].中國婦幼保健，2017，32（8）：1690-1694.
[8] 馬迪，胡曉霞.妊娠前肥胖早發型重度子癇前期婦女臨床特征與母嬰結局研究[J].醫學臨床研究，2017，34（5）：977-978.
[9] 龐琪.期待治療對早發型重度子癇前期合并胎兒生長受限患者血清可溶性Endoglin水平的影響[J].中華保健醫學雜志，2017，19（1）：37-39.
[10] 丁丹秋.重度子癇前期終止妊娠時機及結局的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2015，15（9）：1308-1309.
[11] 陳建英，馬錦琪，倪一青.早發型重度子癇前期終止妊娠時機探討[J].江蘇醫藥，2014，40（4）：484-485.
[12] 汪俊麗.早發型重度子癇前期妊娠結局探討[J].蚌埠醫學院學報，2016，41（9）：1218-1220.
[13] 陳先俠，陳曉宇，唐志霞，等.早發型重度子癇前期期待治療的時機及圍產兒結局的分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2015，（8）：1469-1471.
[14] 任艷芳.早發型子癇前期孕婦出現不良妊娠結局與血清胱抑素C水平的相關性研究[J].中國婦幼保健，2015， 30（26）：4446-4448.
[15] 王美玲，李燕，羅丹，等.早發型重度子癇前期合并胎兒生長受限期待治療的妊娠結局分析[J].中國婦幼保健，2016，31（14）：2810-2812.
[16] 楊紅艷，周菊英.早發型重度子癇前期發病與母兒結局的臨床研究[J].醫學綜述，2016，22（14）：2907-2909.
[17] 劉瓊，衛家芬，徐曉鋒.定期產檢對早發型重度子癇前期母嬰結局的影響[J].醫學臨床研究，2016，33（4）：784-786.
[18] 寇明菊.早發型重度子癇前期的期待治療與圍生結局的相關性[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（6）：88-90.
[19] 符音，嚴濱，金玉.早發型重度子癇前期終止妊娠時機對母兒結局的影響[J].大連醫科大學學報，2015，37（6）：598-602.
[20] 孫彩萍.早發型重度子癇前期臨床特點及圍生結局分析[J].中國醫藥導刊，2016，18（5）：466-467.
（收稿日期：2017-10-27）
