中國近30年間結直腸癌死亡趨勢分析

劉曉雪，宇傳華，周 薇，王永博

武漢大學健康學院流行病與衛生統計學系，湖北 武漢 430071

結直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，嚴重威脅著人類的健康。根據世界癌癥負擔數據，2012年全球男性結直腸癌死亡率居惡性腫瘤第4位，女性居第3位［1］。2013年全球約有1 600 000例結直腸癌新發病例和771 000例死亡病例，其所造成的疾病負擔，發展中國家占56%，發達國家占44%［2］。一直以來，結直腸癌在全球的發病率仍呈上升趨勢，而多數國家死亡率呈下降趨勢，并且地域分布差異明顯［1-2］。結直腸癌發病率最高的地區依次為澳大利亞和新西蘭（合并統計）、歐洲、北美和東亞等地區［1］。近年來，中國結直腸癌發病率和死亡率分別居惡性腫瘤第4位和第5位［3］。有報道稱，在過去20年間，結直腸癌死亡率呈上升趨勢［4-5］?？傮w來說，中國結直腸癌死亡的變化趨勢及分布在性別和地區間有所不同。但尚未見文獻闡述近30年結直腸癌各人群及各年齡組死亡率的變化趨勢。隨著人口老齡化、不良飲食習慣及吸煙等危險因素的蔓延，未來結直腸癌死亡帶來的癌癥負擔將持續增長，其防控形勢依舊嚴峻。本研究通過分析和歸納中國大陸居民1987—2015年結直腸癌死亡狀況及人口水平上的死亡危險因素，以期為找到結直腸癌死亡的影響因素并加以防治提供科學依據。

1　資料和方法

1.1　資料來源

① 1987—2000年世界腫瘤死亡數據庫中國結直腸癌［International Classification of Disease-10（ICD-10）編碼為C18-C21］死亡數據；②2002—2015年《中國衛生統計年鑒（2003—2016）》（2013年以后更名為《中國衛生和計劃生育統計年鑒》）中國結直腸癌死亡數據。上述兩部分數據均來源于中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心（Center for Health Information and Statistics，CHIS），該中心數據結果是基于全國各省、自治區約10%的人口（1.0~1.2億）［6］。2002年，我國首次使用ICD-10國際疾病分類統計標準，部分地區未上報數據。并且2001年數據無法獲得。故本研究采用相鄰數據線性內插法對該年份數據進行填補［7］。

1.2　研究方法及指標

1.2.1基本指標

將中國居民1987—2015年結直腸癌死亡率按照城市男性、城市女性、農村男性、農村女性和年齡組（0~，1~，5~，10~，…，80~，85+歲）進行分層匯總。估算這4類人群結直腸癌年齡標化死亡率（age-standardized mortality rates，ASMR）和35~64歲截縮死亡率（truncated rates，TR）等統計指標。ASMR采用2000年世界人口普查的標準人口構成計算，簡稱為世標率。通常計算35~64歲年齡段的發病（死亡）率，稱為截縮率。

1.2.2死亡變化趨勢分析指標

利用Joinpoint計算結直腸癌死亡率年度變化百分比（annual percent change，APC）和平均年度變化百分比（average annual percent change，AAPC），Joinpoint模型的擬合采用Joinpoint Regression Software（4.2.0.1版本）［8］。在泊松分布的條件下，此軟件利用死亡率擬合對數線性模型，通過蒙特卡洛置換檢驗（Monte Carlo permutation test）方法判斷連接點的個數、位置及相應P值，模型擬合優度由貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）進行檢驗［9］。在Joinpoint模型結果中，P<0.05代表連接點差異有統計學意義。若無連接點，則APC=AAPC，說明該組數據死亡率整體上呈單調變化趨勢。若APC>0，表明死亡率逐年遞增，反之逐年遞減。

1.2.3危險因素回歸分析指標

負二項回歸與Poisson回歸模型常用于分析單位時間、面積及空間內某稀有事件發生的原因。采用Lagrange乘子統計法檢驗結直腸癌死亡數據是否存在過度離散，本研究運用了負二項回歸校正過度離散［10］。負二項回歸一階模型為：ln（Y）=c+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4；Y：觀察單位的死亡率觀測值，X1：地區（城市/農村），X2：性別（男性/女性），X3：年齡（20~，25~，…，85+歲），共14組，X4：觀測年份（1987—2015年），共29年。OR及其95%CI的計算方法如下：ORj=exp（βj），OR 95%CI=exp（bj±zα/2Sbj），回歸系數βj（j=1，2，3，4）表示自變量Xj改變一個自變量時ln（Y）的改變量，bj為參數估計值，z為標準正態變量，Sbj為參數估計值的標準誤。在本研究中，低年齡組死亡率極低及數據缺失較多，故僅分析20歲以上居民的死亡危險因素。由于2007年城市男性所有年齡段死亡率異常高于其他年份，故采用相鄰數據線性內插填補方法對2007年數據進行填補［7］。

2　結　果

2.1　結直腸癌ASMR及TR

分別計算1987—2015年城市男性、城市女性、農村男性、農村女性的結直腸癌ASMR（世標率）及35~64歲TR。結直腸癌死亡率的逐年變化情況為：男性居民標化率上升，女性居民小幅度下降。1987—2015年其死亡率基本表現為城市>農村，男性>女性。詳見表1。

2.2　結直腸癌死亡率時間趨勢分析

20歲以上中國居民結直腸癌ASMR的AAPC結果顯示，中國居民1987—2015年變化情況分成男性和女性兩種不同類型（圖1）：城市男性平均每年上升0.50%，農村男性平均每年上升0.57%；城市女性平均每年下降0.59%，農村女性平均每年下降0.45%。TR的AAPC結果顯示，35~64歲城市男性死亡率逐年下降，但差異無統計學意義（AAPC=-0.14，P>0.05），其他3類人群呈逐年下降趨勢。年齡別死亡率AAPC結果顯示，城市男性在20~44歲結直腸癌死亡率呈逐年下降趨勢，45~79歲逐年上升但差異無統計學意義，80歲以上呈明顯上升趨勢；城市女性在20~74歲呈下降趨勢，75歲以上呈明顯上升趨勢；農村男性在20~44歲呈下降趨勢，45~74歲無明顯下降趨勢，75歲以上呈明顯上升趨勢；農村女性在20~54歲呈下降趨勢，55~59歲無明顯下降趨勢，60~74歲呈下降趨勢，75~84歲呈明顯上升趨勢。提示死亡率變化也存在低年齡組和高年齡組兩種類型。65歲以上男性和75歲以上女性居民基本呈上升趨勢，65歲以下男性和75歲以下女性居民基本呈下降趨勢。詳見表2。

表1　中國1987—2015年結直腸癌ASMR及35~64歲TR/105Tab. 1　Colorectal cancer ASMR and TR (35-64) for Chinese residents from 1987 to 2015/105

結直腸癌ASMR的APC結果顯示，農村女性的死亡趨勢單調下降（APC=-0.45，P=0.01），城市男性、城市女性、農村女性和農村男性均存在有意義的轉折點。TR的APC結果顯示，35~64歲農村男性的死亡趨勢單調下降（APC=-0.53，P=0.02），其他人群存在有意義的轉折點。年齡別死亡率APC結果顯示，85+歲城市男性和75~84歲農村女性呈單調上升趨勢，4類人群各年齡別組的死亡趨勢不全是單調下降，存在有意義的轉折點。詳見表2。

2.3　危險因素回歸分析

負二項回歸模型的擬合結果見表3，偏差、尺度化偏差和Pearson值分別為1139.47、1139.47和959.35，自由度為161 9，擬合效果較好（P>0.10）。地區、性別及年齡均為結直腸癌死亡的獨立危險因素。結直腸癌死亡的相對風險在同時期相同年齡段中，城市居民是農村居民的1.46倍（95%CI：1.40~1.52，P＜0.01），男性是女性的1.38倍（95%CI：1.32~1.42，P＜0.01）。每增加5歲，結直腸癌死亡風險平均增大51%（OR=1.50，95%CI：1.49~1.51，P＜0.01）。每過1年，其死亡風險平均減少0.08%，但差異無統計學意義（OR=1.00，P=0.47）。

圖1　1987—2015年中國居民結直腸癌ASMR變化趨勢Fig. 1　Trends in colorectal cancer ASMR for Chinese residents from 1987 to 2015O: Observations; E: Estimation; ASMR: Age-standardized mortality rates

表2　1987—2015年中國居民結直腸癌死亡率逐年變化情況Tab. 2　 Annual changes in colorectal cancer mortality rates for Chinese residents from 1987 to 2015

續表2

表3　中國1987—2015年結直腸癌死亡危險因素回歸分析結果Tab. 3　The risk factors in colorectal cancer deaths for Chinese residents from 1987 to 2015

3　討　論

本研究發現，中國男性1987—2015年結直腸癌ASMR呈逐年上升趨勢，女性呈逐年小幅度下降趨勢。1987—2015年死亡分布呈城市>農村、男性>女性。這與人口老齡化、肥胖、不良生活方式及飲食習慣、家族遺傳史等密切相關。國內外大量研究表明，飲食習慣（飲酒、紅肉、加工肉及精制谷物等）、生活方式（低體力勞動、吸煙等）、肥胖及遺傳因素是結直腸癌最主要的病因［5,11-17］。大量研究表明，糖尿病也是結直腸癌的危險因素［17-19］。這種死亡變化及分布情況與酒精消費、肥胖存在較大的關聯?！毒凭c健康全球狀況報告2014》顯示，2006—2010年酒精消費顯著增加，這種消費趨勢主要源于中國和印度，預計將持續增加到2025年，并且2012年男性死亡的7.60%與酒精相關，女性為4.00%［20］。有研究表明，超重是男性結直腸的危險因素，而與女性則無顯著性關聯［13］。所以，酒精消費、肥胖可能是造成男性人群結直腸癌死亡率呈逐年上升及分布呈男性>女性的主要原因。

本研究還發現，65歲以上男性和75歲以上女性居民結直腸癌死亡率基本上呈逐年上升趨勢。有報道稱暴露在低體力勞動、缺乏膳食纖維及患有糖尿病等危險因素能夠促進老年人結直腸癌的發病和死亡［12,14］。雖然35~64歲城市男性TR呈逐年下降趨勢，但差異無統計學意義（AAPC=-0.14，P>0.05），這與男性居民結直腸癌ASMR呈上升趨勢不一致，可能是高年齡組居民結直腸癌死亡率呈逐年上升趨勢及人口老齡化的持續增加造成的。

本研究從CHIS癌癥報告系統收集中國居民結直腸癌死亡數據，這些死亡數據被認為是全國范圍內最具有代表性的死亡數據信息。然而，本研究中仍然存在一些局限性。Joinpoint分析是一種描述性分析，分析結果有可能存在偏差。但是，本研究是基于現有的全國范圍內的結直腸癌死亡數據和大量文獻所做出的推斷。

近年來，隨著人口老齡化、肥胖及不良生活習慣等危險因素的蔓延，我國男性和老年人群結直腸癌死亡呈上升趨勢，未來還可能造成結直腸癌死亡持續增長。面對我國結直腸癌死亡呈逐年上升的趨勢，政府應制定符合男性和老年人群的政策，尤其是對65歲以上男性和75歲以上女性居民，應該全面推行健康教育，倡導形成良好的生活方式和飲食習慣，積極加強預防和篩查，提高腫瘤等重大疾病的醫療保障水平，從而更加有效地預防結直腸癌，減少結直腸癌死亡帶來的癌癥負擔。

［參考文獻］

［1］ TORRE L A, BRAY F, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics, 2012 ［J］. CA Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

［2］ FITZMAURICE C, DICKER D, PAIN A, et al. The global burden of cancer 2013 ［J］. JAMA Oncol, 2015, 1(4): 505-527.

［3］ 中華人民共和國衛生部. 2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒 ［M］. 中國協和醫科大學出版社, 2016.

［4］ GUO P, HUANG Z L, YU P, et al. Trends in cancer mortality in China: an update ［J］. Ann Oncol, 2012, 23(10): 2755-2762.

［5］ 陳 瓊, 劉志才, 程蘭平, 等. 2003~2007年中國結直腸癌發病與死亡分析 ［J］. 中國腫瘤, 2012, 21(3): 179-182.

［6］ YANG L, PARKIN D M, L D L, et al. A comparison of the sourses of cancer mortality in China［J］. Cancer Causes Control, 2004, 15(7): 681-687.

［7］ ERIK M. A Chronology of interpolation: from ancient astronomy to modern signal and image processing［J］. Proceeding of the IEEE, 2002, 90(3): 319-342.

［8］ National Cancer Institute. Joinpoint trend analysis software(v.4.2.0.1)［EB/OL］．(2015－06－23)［EB/OL］.http://surveillance.cancer.gov/joinpoint/.

［9］ KIM H J, FAY M P, FEUER E J, et al. Permutation tests for joinpoint regression with applications to cancer rates［J］. Stat Med, 2000, 19(3): 335-351.

［10］ CAMERON A, PRAVIN K. Regression analysis of count data book-2nd edition［M］. Econometric Society Monograph No.53: Cambridge University Press, 2013.

［11］ MENEZES R F D, BERGMANN A, AGUIAR S S D, et al.Alcohol consumption and the risk of cancer in Brazil: a study involving 203,506 cancer patients［J］. Alcohol, 2015, 49(7):747-751.

［12］ YUSOF A S, ISA Z M, SHAH S A. Dietary patterns and risk of colorectal cancer: a systematic review of cohort studies (2000-2011)［J］. Asian Pac J Cancer Prev, 2012, 13(9): 4713-4717.

［13］ LARSSON S C, WOLK A. Meat consumption and risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective studies［J］.Int J Cancer, 2006, 119(11): 2657-2664.

［14］ LEONG K, HARTLEY J, KARANDIKAR S. Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland (ACPGBI): guidelines for the management of cancer of the colon, rectum and anus(2017) - follow up, lifestyle and survivorship［J］. Colorectal Dis, 2017, 19(S1): 67-70.

［15］ GUNTER M J, LEITZMANN M F. Obesity and colorectal cancer:epidemiology, mechanisms and candidate genes［J］. J Nutr Biochem, 2006, 17(3): 145-156.

［16］ NGS C, LAU J Y, CHAN F K, et al. Increased risk of advanced neoplasms among asymptomatic siblings of patients with colorectal cancer［J］. Gastroenterology, 2013, 144(3): 544-550.

［17］ 王淑芳, 任榮榮, 張星瑋, 等. 結直腸癌風險評估模型的研究進展［J］. 解放軍醫學院學報, 2017, 38(4): 385-388.

［18］ YAO C, NASH G F, HICKISH T. Management of colorectal cancer and diabetes［J］. J R Soc Med, 2014, 107(3): 103-109.

［19］ JIANG Y, BEN Q, SHEN H, et al. Diabetes mellitus and incidence and mortality of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis of cohort studies［J］. Eur J Epidemiol,2011, 26(11): 863-876.

［20］ World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014. (2014-5-12) http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/en/.