安徽探路護士處方權(quán)

目前來看，安徽高年資護士的“處方權(quán)”探索，更大意義在于彌補基層全科醫(yī)師缺乏的短板。

“上面正在討論相關(guān)管理辦法，高年資護士或許將享有一定的處方權(quán)。”胡興是安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高年資護士。2017年底，她參加了安徽省衛(wèi)生計生委主辦的社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護師處方管理辦法討論會。

在她看來，不遠的未來，安徽省符合條件的護士將獲得某些單項“有限處方權(quán)”。例如高血壓和糖尿病的運動處方、營養(yǎng)處方，或者延續(xù)上一級醫(yī)院開具給出院患者的長處方等。

2017年年中，安徽省衛(wèi)生計生委率先開展了高級執(zhí)業(yè)護師試點:第一批來自安徽省立醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等處的共計78名高年資護士下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，工作內(nèi)容是在社區(qū)開設(shè)孕嬰工作室、老年護理、康復(fù)護理、糖尿病等專科護理門診。擁有碩士學(xué)歷和十余年工作經(jīng)驗的主管護師胡興正是這批實踐者之一。

在安徽省衛(wèi)生計生委政法處處長謝瑞瑾看來，自2017年8月至今，近半年的實踐取得了一定成果。“綜合來看，百姓需求得到了更大滿足，醫(yī)院資源被進一步盤活，高年資護士職業(yè)上升空間加大了。”

盤活護士資源

2017年7月，安徽省衛(wèi)生計生委發(fā)布了一份名為《盤活優(yōu)質(zhì)護理資源 做實城市醫(yī)聯(lián)體試點工作方案（試行）》的文件，其中提到:探索給予執(zhí)業(yè)護士在高血壓、糖尿病以及傷口換藥等特定范圍內(nèi)的“處方權(quán)”，在醫(yī)師的指導(dǎo)下開具處方。文件中的相關(guān)條款，在其后被外界解讀為該省探索護士處方權(quán)的開端。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高年資護士胡興在記錄社區(qū)居民病情。

謝瑞瑾告訴《中國醫(yī)院院長》，擁有有限處方權(quán)或獨立處方權(quán)的高級執(zhí)業(yè)護師，可參與慢性病的管理與基層醫(yī)療服務(wù)，這在一些國家已有幾十年的歷史。這一做法如能在中國展開，可大大減輕大醫(yī)院的壓力，促進醫(yī)療資源的平衡，對推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等也將起到重要作用。

謝瑞瑾特別強調(diào)了“有限”這一關(guān)鍵詞。“在醫(yī)生開具長處方的基礎(chǔ)上調(diào)藥、換藥和健康教育等就屬于有限處方權(quán)。”同時，“有限”亦指代對從業(yè)人員資質(zhì)和服務(wù)項目的限定。依照《處方管理辦法》和《護士條例》等法律法規(guī)，安徽高年資護士處方權(quán)的授予和管理，遵循分專項授予和限定對象、限定地點、限定時間和限定范圍的基本原則；從業(yè)的高年資護士，是指城市二級甲等及以上醫(yī)院中，從事臨床護理活動滿十年以上，取得主管護師及以上技術(shù)職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員；分專項授予則指代對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期、傷口造口、孕產(chǎn)婦保健等專項服務(wù)的處方權(quán)分別進行培訓(xùn)，考核認(rèn)定后授予。

“其中不含該類疾病急診急救，初次確診的處方權(quán)。”謝瑞瑾進一步解釋。

胡興現(xiàn)在安徽省合肥市廬陽區(qū)四里河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心任職，按要求和一起進入該中心的趙紅、童天嬌一樣，被定位為“聯(lián)絡(luò)官”和“技術(shù)總監(jiān)”。“聯(lián)絡(luò)官”職責(zé)為引入三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護理資源，完善社區(qū)首診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診等連續(xù)服務(wù)流程等；“技術(shù)總監(jiān)”職責(zé)為發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用，突出“輸血”和“造血”功能，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療護理規(guī)范、院感管理、專科護理等開展培訓(xùn)，開設(shè)高年資護理門診，傳幫帶，積極融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊。

最大的亮點，則是在社區(qū)成立了“金牌護士工作室”。至今，胡興和趙紅牽頭這個工作室，已為幾百名居民提供了傷口造口護理、慢病健康咨詢和嬰幼兒喂養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)。

“人事關(guān)系還在一附院，一部分待遇也在一附院，其他由政府補貼。”胡興介紹，按政策“所言”，其個人待遇不低于原單位標(biāo)準(zhǔn)。日常工作形式，則是與全科醫(yī)生形成合作關(guān)系。

截至2016年底，安徽省注冊護士人數(shù)12.8萬，高年資護士人數(shù)約為4.76萬。讓這些優(yōu)秀護理人才有效發(fā)揮才能，是安徽省衛(wèi)計委的“深思熟慮”，也是改革初衷，此類人員，也將是對基層全科醫(yī)師資源的極大補充。

賦予護士更多“勇氣”

對安徽這一探索，自2017年年中消息傳出之后，外界便評價不一。

廣東省衛(wèi)生計生委原正廳級巡視員廖新波就此接受本刊采訪時表示，全國范圍內(nèi)進行這一改革任重道遠。在他看來，安徽的這一探索，現(xiàn)階段并非真正意義上的擁有處方權(quán)，嚴(yán)格來說仍是“執(zhí)行處方”。“在美國，護士有一定的處方權(quán)，但也是有限的。”不過，他也表示，現(xiàn)在來看，地方和國家衛(wèi)生計生委對此的態(tài)度是積極的，要給有關(guān)部門時間。

“國外的護士為什么有處方權(quán)？是因為在護理方面，她們中很多人懂得比初入職場的醫(yī)生還多。”北京市東城區(qū)朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主治醫(yī)師張麗麗的妹妹曾為澳大利亞墨爾本市的高級護士，現(xiàn)已成為“老師”，承擔(dān)起該地某社區(qū)的護師培訓(xùn)工作。“在國外，護士入學(xué)時就有大量實踐機會，懂得呼吸機原理，會氣管插管，懂各種指標(biāo)的正常值和異常值為何，知道如何處置危重病人，懂心電圖的判讀。”她認(rèn)為，在國內(nèi)，絕大多數(shù)護士技能匱乏，仍處于“服務(wù)員”角色，一旦被給予某些“處方權(quán)”，可能放不開手腳，或可能在某些因素驅(qū)使下“做錯事”。

不過她同時也認(rèn)為，有的高年資護士，有時會強過半個醫(yī)生，因為雖然他們沒有很強的理論基礎(chǔ)，但經(jīng)驗豐富，這源自常年如一、反復(fù)的操作。“這些，才是支撐她內(nèi)心強大，敢下手的主要原因。”

“敢下手”，不代表“可以下手”。自去年安徽這一改革信號出來，贊同者認(rèn)為護士“跨界”未嘗不可，年輕醫(yī)生工作中需要老資歷護士協(xié)助。在醫(yī)生判斷游移不定，患者癥狀又相對危急之時，有經(jīng)驗的護士快速建立的靜脈通道、吸氧等處置手段可解患者燃眉之急；反對者觀點則與張麗麗相似:占絕對比例護士的技能與臨床診斷脫節(jié)的當(dāng)下，護士在醫(yī)囑之前采取的種種行為，存在巨大風(fēng)險，目前也缺乏相關(guān)法律依據(jù)，大范圍展開后，極有可能引發(fā)更多醫(yī)患糾紛。

在另外一些人看來，正因為爭議種種，安徽的這一實踐顯示了地方探索的勇氣和更大價值。

“有限”“高年資”和在健康管理方面“先行先試”，成為安徽省在這一實踐之初立下的三道閘口。在謝瑞瑾看來，此項改革符合醫(yī)改大勢。截至2016年底，安徽省注冊護士人數(shù)12.8萬，高年資護士人數(shù)約為4.76萬。讓這些優(yōu)秀護理人才有效發(fā)揮才能，是安徽省衛(wèi)生計生委的“深思熟慮”，也是改革初衷，此類人員，也將是對基層全科醫(yī)師資源的極大補充。

2017年年底，《安徽省社區(qū)高級執(zhí)業(yè)護師處方管理辦法》已提交國家衛(wèi)生計生委等相關(guān)部門審議。“相信今年上半年就能得到上級的反饋。”謝瑞瑾說。