醫院騙保，醫保有責

文/本刊記者 徐潔

只有騙保者加被騙保者，巴掌才能拍響。

2018年1月19日，安徽中醫藥大學第三附屬醫院長期肆意騙取國家醫保基金的事件曝光。

事件中，市民吳先生年均就診114次與我國2017年人均年就診不足7次的數據形成15倍的巨大反差，讓人不禁質疑醫保系統的基本預警功能。同時，當地公立三甲醫院公開化的“點菜式”就醫，地方醫保部門卻需在七年后由中央媒體曝光才后知后覺，是否“非常規”滯后？

顯然，如此長期、持續、系統化的騙保行為，單靠醫院與病患合謀，是難以達成的，醫保部門本身的不作為，甚至是“合謀”，在其中要承擔起難以逃避的責任。

孱弱醫保

某地級市醫保部門，三縣兩區住院點70余個，外加門診、藥店、村衛生室共1200家醫保審核單位，但其社保局編制目前為80人，其中醫療結算審核部門共10人，稽查人員3名。

“最多每區縣再支援一人，還都‘身兼數職’，醫保隊伍總共也不超20人。”該局醫保處相關負責人向《中國醫院院長》介紹。

根據公開數據，該市居民基本醫療保險參保人數在2016年底已達126.21萬人，因此，就算不考慮職工醫保和新農合參保人數，僅以居民醫保計算，該市醫保經辦管理人員與參保人員之比至少在1∶63105以上。

這顯然是我國醫保管理的一種普遍狀態。有研究顯示，2015年底，我國的醫保經辦管理人員與參保人員之比平均值便已達1∶10000以上，許多統籌地區甚至達到1∶20000，遠高于大多數社會醫療保險國家1∶4000的平均比例。

雖然1∶63105的比值，多少還是有些令人意外，但很快該負責人就表示“也盡在情理之中”。

醫保經辦機構脫胎于舊有職工或公費醫療的管理機構，一直以來，因其并未隨醫保制度的發展和覆蓋人群的增加，獲得對等的人、財、物等資源的增加，而廣受詬病。

我國醫保經辦人員和參保人員的配備比例、經辦資金的配備水平，遠低于國外同類機構，早已是業內不爭之事實。

“編制不夠，每年能多申請一個編制份額就不錯了?！痹撠撠熑讼蛴浾咦C實。

再從專業領域看，一名專業的醫保監管人員不僅需要通曉經濟、管理、醫學、藥學、財務、信息等各類知識，還需要多年的崗位歷練才能具備“火眼金睛”。

“然而這樣的人才目前全國各地醫保部門都屈指可數?！?/p>

除卻機構本身資源（人、財、物）的投入不足，新醫改下對醫保工作的增量新要求，對醫保機構似乎更是“不可承受之重”。

自“十二五”規劃方案首次明確提出“充分發揮全民基本醫保的基礎性作用”，該論述便在政策文件中多次出現，對應的，醫保職責也逐漸從之前簡單的費用征繳和支付出納，過渡到須進行如藥品價格談判、醫保醫師管理、門診慢性病管理等內容。

此外，新醫改政策不斷，諸如支付方式改革、家庭醫生簽約服務、醫聯體建設、健康扶貧等改革，同樣都須醫保經辦機構發揮和落實其醫改基礎角色。

醫保個人賬戶雖有其特定誕生歷史背景，但目前已偏離醫保制度應遵循的互助共濟客觀規律。表現于當下，即醫保個人賬戶的存在實則在助推“為節約個人賬戶資金，小病大治、通過住院獲得社會統籌基金補償”的機會。

該負責人所表述的境況并非個例。其他地市醫保經辦機構負責人也向記者反映，自己的經辦機構甚至已十余年未增加編制，但工作卻在成倍擴容。

“盡管通過部分管理優化和技術創新節省了一些人員，但總體上經辦機構運行仍處于勉強維持狀態，既難以有效提高能力，又難以安排員工進行進修?！比松绮恳晃徊辉竿嘎缎彰墓賳T向《中國醫院院長》表示。

但這僅為醫保體系面臨壓力的客觀部分，在他看來，醫保體系主觀部分同樣“瑕疵”不少。

首先，從醫保監管專業人員身份屬性上看，不僅應包括醫保經辦機構的專業人員，還應有醫院內部的醫保從業人員。

但后者身份多屬醫院內部人員，代表醫院利益，不歸醫保部門管理；地位上，又往往是醫院內部照顧性崗位，主要用于醫護人員轉崗，多不具備醫保專業知識儲備。

因此客觀上，醫院醫保從業人員雖肩負了醫保控費監管的一線職責，實際卻是醫院的內部機器。這樣的醫保監管機制設計，試問如何能夠做到監守不自盜？

不僅如此，醫保體系還存在其他設計隱患。

1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，正式確立了社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度。

作為當年改革的一項激進方案，中國社會保障學會會長鄭功成此前曾公開表示，醫保個人賬戶雖有其特定誕生歷史背景，但目前已偏離醫保制度應遵循的互助共濟客觀規律。

換言之，表現于當下，即醫保個人賬戶的存在實則在助推“為節約個人賬戶資金，小病大治、通過住院獲得社會統籌基金補償”的機會。

《2016年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》顯示，2016年年末，城鎮基本醫療保險統籌基金累計結存9765億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1993億元），個人賬戶積累5200億元，較4年前翻了一倍。

“個人賬戶資金大量沉淀，反映出資金運用效率不高，同時，社會統籌賬戶情況并不樂觀，部分地區已出現當期赤字收不抵支。”全國政協委員、農工黨寧夏回族自治區委會主委戴秀英委員兩會前在接受媒體采訪時公開表示。

同時，個人賬戶資金的長期“沉睡”，還衍生出一系列使用個人賬戶購買非藥品甚至套現亂象。

根據審計署對2015年至2016年上半年醫?；鸬膶ｍ棇徲嫿Y果顯示，1.4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店。

因此，醫保個人賬戶亟待改革已成各方共識。由門診統籌逐步替代不完美的個人賬戶，在業界普遍被推崇為醫保改革的下一步方向。

但在目前門診統籌制度下，“保大不保小”的門診、住院報銷比例卻同樣在“撩撥”醫患雙方共同的道德底線——

作為我國基本醫療保險推行的重點，“保大”本意是為集中社會繳費資金為患者分擔大病醫療的負擔，故現階段各地普遍實行住院報銷比例高于門診費用報銷。然而現實中，兩者的報銷差異比例卻同樣成為醫患合謀“感冒掛床”等小病大治的騙保動力。

此外，醫保經辦機構管辦不分的體制現狀也在阻礙其職能的發揮。

理論上，我國醫保行政管理權歸屬于各級人社廳（局）下設醫保處（科），主要承擔決策職能；而經辦機構則主要為各級人社廳（局）下設的醫保中心（局）或社保中心（局），負責政策的后續實施，權責分明。

但在具體執行中，卻面臨越到基層、分工越不明確的現狀。而這種模糊狀態使得醫保經辦機構無法成為真正的保險人——既無法作為醫保基金的產權人或者占有人，也不需要對醫?；疬\營的盈虧承擔責任。

“這種管辦不分的結構，抑制了醫保經辦機構在服務市場中的自由競爭，整體降低了制度的運行效率”，有專家指出。

如此內外夾擊，中國醫保體系呈現制度失調和運轉不良的狀態，發生諸如騙保事件，已是必然。

某地社保辦的工作運轉常態。

現行紕漏

多年來，“社會保障改革再出發”的呼聲不斷，全國各地探索亦成就斐然。

國家醫改試點城市廣西省柳州市，2012年7月，上線使用醫保智能監管平臺，系統建立了一套可對醫保單據實行全面審核監控的規則，用“電子眼”對醫生診療過程進行全程監督，自動“抓拍”違規行為，醫保基金由穿底實現結余，監管從粗放走向精準。

國家“深化醫改重大典型經驗”——深圳羅湖模式，公立醫保機構采用總額預算制或按人頭服務付費的新支付體系，與公立醫療機構通過談判協商建立起全新公共契約關系，最終實現“醫保從始至終只付一筆錢”，成功捋順三醫關系。

同時，以疾病為單位付費的DRG收付費改革，也因可督促醫生在有限費用約束下選擇合理治療組合方案，從而減少和控制醫療費用不合理上漲，緩解醫保支付壓力，而逐步上升至國家戰略層面。

此外，各地在改革中還初步建立起醫保醫師制度，不少地方均已出臺比較完善的管理辦法。

還有地區探索出醫保外包商保的經驗，如安徽省銅陵市義安區，僅試行一年，在2016年便實現了次均住院費用與上一年持平，首次實現了零增長，同時醫保基金當年結余1760萬元。

但令人遺憾的是，所有方式相加仍無法有效止漏。

國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員顧雪非告訴《中國醫院院長》，比如按病種付費方式改革，與傳統的按項目付費機制相比，的確會降低不合理診療比率。“但即便這種方式，同樣無法完全杜絕醫患雙方通過增加整體診次，或完全虛構就診患者，以及重復用藥等最壞情況的發生?！?/p>

而作為醫保工作人員新工具的智能審核系統同樣也只能如人工智能發展一樣，需要一個不斷發現問題、整改問題，再根據問題作出完善的進化過程，“而這還需要漫長的實踐運行和研發升級才能慢慢推進”，一線醫保智審工作人員李妍向記者表示。

飽受艷羨的羅湖“醫保結余獎勵醫院”模式，因具有極大區域特殊性——即“院辦院管”和早年醫改經驗鋪墊，更是難以在全國范圍內快速廣泛復制實行。

引入商保經辦的方式，除目前僅在大病保險領域有所探索外，其在基本居民醫保領域的探索實則寥寥無幾。且根據已有外包案例，商保經辦還普遍存在專業能力待提升，收入不高、動力不足，多家分散、與醫保銜接困難，以及監管混亂等現狀。

而且雖然目前專家普遍認為商保是多層次醫療保障制度的重要組成部分，但在經辦層面，未來二者關系如何，如何實現效率與公益的協調，無論從時間還是空間上看，都尚需不短的探索期。

因此，多方網漏下，騙保之洞究竟從何堵起？

對比醫務工作者價值正在新醫改中逐漸得到價格體現的向好態勢，醫保工作者的動力正在悄然泯滅。

忘卻的管理之責

2018年1月26日，在安徽中醫藥大學第三附屬醫院騙保事件曝光的第7天，人社部即舉行了2017年第四季度新聞發布會。會議末尾，其新聞發言人盧愛紅就該事件進行回應，“未來將對欺詐騙保行為保持零容忍態度，堅決做到發現一起、查處一起?！?/p>

但眼下已3月中旬，由人社部事發當即責成安徽省人社廳成立的專門調查組卻連事件的調查結果都還未向社會公布。

與此形成鮮明對比的是，在此期間，人社部多場公開會議及多位高級官員一直在傳遞，“我國基本醫療保險已覆蓋13.5億人，織就了世界上最大的社會保障網。”

隨后，3月5日政府工作報告宣布，全國居民基本醫保人均財政補助標準再增加40元。

誠然，建設一個覆蓋全民、運轉良好的醫療保障網絡，對于中國經濟發展模式的轉型和社會保障事業發展至關重要，全民醫保的實現也固然是一項偉大的成就。

但一些老大難問題，遲遲難以解決，究竟會不會成為全民保障功績豐碑上一顆硌眼的沙？

當今中國，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療為支柱的基本醫療保障體系自2011年就實現了全民覆蓋。

但在此數年后，對比醫改進程中公立醫院改革的系列舉措，醫保方面進步泛善可陳。

采訪中，有醫保經辦部門工作人員向記者透露，自己現在每月薪資僅為當地醫院一名普通護士收入的一半。

對比醫務工作者價值正在新醫改中逐漸得到價格體現的向好態勢，醫保工作者的動力正在悄然泯滅。

同樣作為醫療體系的重要組成部分，為何他們卻遭遺忘？

北京大學政府管理學院教授顧昕認為，任何一項公益性質的改革能夠推行，都必須厘清其中的利益關系。只有相關各方人員的利益一致，改革才能前行。

但假如，連利益都看不到呢？

全民保險制度是一項飽含深厚價值觀基礎和穩定利益格局內涵的社會制度。

“從歷史發展的眼光看，除非有足夠分量的事件，引爆問題，撼動既有格局，才能發生重大變革，否則都是改良?！北本┐髮W經濟學院風險管理與保險學系副教授鎖凌燕指出。

此外，作為政府行政管理機構，對比公立醫院直接面對公眾和政府的窗口部門性質，醫保部門的改革壓力其實相當細弱。

被問及希望醫保體系下一步迎來哪些改革時，薪資不抵護士一半的醫保工作者想了許久，向記者試探，“是否可以建議給我們也像商保一樣引入競爭激勵機制？”

這樣的問題眼下顯然得不到答案，但記者放在這里，希望未來中國醫改交出答卷的那天能夠被解答。