破解家庭醫生簽約服務困局

文/陸園園

推行家庭醫生僅靠簽約服務是不夠的，需要在制度建立后迅速完成質量提升，避免流于形式。

2016年6月，國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發改委、民政部等七部門聯合發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出從2016年到2020年的實施步驟和基本目標。當前，“鼓勵家庭醫生簽約服務”已上升為國家戰略，這是當下醫改的一項主要任務，是解決醫療衛生領域各種矛盾、優化醫改環境的一個主要舉措，是需要下功夫啃的一塊硬骨頭。推行家庭醫生契約服務初衷很好，解決了從無到有的問題，但僅僅靠簽約服務是不夠的，關鍵是在簽約服務后怎樣能夠真正提供有價值的服務，需要在制度建立后迅速完成質量提升，避免流于形式。

家庭醫生簽約現實環境

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐表明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫生以人為中心，面向家庭和社區，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫療衛生服務模式，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。

早在2009年，中國首次提出將家庭醫生制度作為社區衛生服務發展的工作目標。同一年，深圳市率先試點啟動“家庭醫生責任制”。目前，家庭醫生簽約服務工作正在有序推進，取得了初步成效:一是家庭醫生簽約服務政策體系初步建立；二是家庭醫生簽約服務平臺不斷完善；三是家庭醫生服務能力得到加強；四是群眾獲得感得到提升。截至2017年11月底，我國95%以上的城市開展家庭醫生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

2011年至今，根據中央確定的方向和原則，各地因地制宜開展了大量探索，積累了寶貴經驗，概括起來，主要形成了以下五種經驗和模式:一是上海市“1+1+1”簽約服務模式；二是江蘇鹽城大豐區“基礎包+個性包”簽約服務模式；三是浙江省杭州市“醫養護一體化”簽約服務模式；四是福建省廈門市“三師共管”簽約服務模式；五是安徽省定遠縣等“按人頭總額預付”簽約服務模式。

2017年末是一個關鍵的時間節點，國務院醫改辦、國家衛生計生委等為推進家庭醫生簽約服務定下的目標是，到2017年，簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。臨近2017年年底，圍繞家庭醫生簽約率的“捷報”頻傳，各地提前完成任務、超額完成指標的消息紛至沓來。然而，我們在走訪調研中發現，家庭醫生的硬性指標對一些基層醫療機構施加了巨大的工作壓力，出現了“代簽約”“只簽約不服務”“空殼家庭醫生”等造假或流于形式的現象。同時，調研中我們看到的服務協議其實還不是真正法律意義上的契約，因為它只單方面規定了社區衛生服務中心的責任和義務，只能算是社區衛生服務單方承諾書，此種簽約服務與推進家庭醫生簽約服務的初衷完全不契合，自然也就無法實現了。

家庭醫生簽約問題分析

在新醫改形勢下，目前推進家庭醫生簽約服務還存在一定的困難，表現在六個不到位。

第一個不到位是配套機制“理不順”。目前提供家庭醫生簽約服務的主體是家庭醫生式服務團隊（社區衛生服務團隊），這已經非常明確。但在家庭醫生簽約服務工作的推進過程中，衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門的職責和分工缺乏整體的協調，政府對該項工作實施和開展試點中遇到的問題和困難缺乏足夠的規劃、指導、協調、監管和宣傳。

第二個不到位是醫師隊伍“量不夠”。截至2016年年底，我國經培訓合格的全科醫生已達20.9萬人，每萬人口全科醫生1.51人。從質量上看，基層臨床醫生本科及以上學歷不到40%，農村基層就更低一些,且多數沒有接受過嚴格、規范的住院醫師培訓。2018年1月24日，國辦印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，提出到2030年，全科醫生達到70萬人，城鄉每萬居民擁有5名合格全科醫生。這意味著未來十多年要增加近50萬名全科醫生，與社區居民的簽約服務需求相比仍有較大差距。

第三個不到位是薪酬收入“留不住”人。在現行衛生事業單位體制下，家庭醫生考核、收入仍然是傳統的薪酬制，工作模式也仍然是行政命令導向的。與專科醫生相比，全科醫生的收入僅為一半左右，與二三級醫院有很大差距，這是造成家庭醫生數量缺口的重要原因之一。一些業務能力強、經驗豐富的社區醫生被大醫院“吸走”，人才流失嚴重。社區衛生服務機構缺乏吸引力，導致人才“引不進、留不住”問題較為突出。

第四個不到位是考核激勵“跟不上”。考核方面，醫療管理部門現有的考核指標更注重于簽約的數量，而對簽約居民健康管理的質量缺乏細化的考核指標，評估指標體系尚不完善。激勵方面，由于未實施社區首診，家庭醫生經費也并未按照簽約數量劃撥，服務的數量、質量與家庭醫生收入沒有直接關系；在社區衛生服務實行收支兩條線管理的政策下，簽約居民的健康管理水平無法與家庭醫生的績效工資水平掛鉤；家庭醫生缺乏激勵的同時，也缺乏開展健康管理、實現防治結合從而節省醫療費用的內在動力。

第五個不到位是社區居民“信不過”。現行家庭醫生服務仍然停留在以門診為主的疾病治療模式中，在這樣一種工作與服務模式下，居民對于家庭醫生的認知十分模糊，信任程度也不高。有些患者甚至自己上網問診也不愿意找基層家庭醫生，他們也不了解什么樣情況找家庭醫生。研究結果顯示，有19.4%的社區居民不知曉家庭醫生簽約服務；53.6%的社區居民沒有簽約家庭醫生式服務；沒有簽約的主要原因是社區居民不了解家庭醫生簽約服務，占未簽約居民總數的63.5%。

第六個不到位是診療信息“連不上”。雖然北京、上海等地建立了統一的社區衛生信息系統，但是由于缺乏各系統間統籌，存在信息孤島現象，造成社區衛生服務機構與大部分三級醫院之間目前無法實現衛生信息的互聯互通、資源共享和有效利用。家庭醫生無法在第一時間將轉診患者的基本情況告知三級醫院，三級醫院醫生無法將患者的診療情況及時傳遞給家庭醫生。

解決家庭醫生簽約問題之策

如果想大規模推行家庭醫生簽約服務模式，有幾項工作我們必須首先或同步推進。

建議一：完善配套機制，理順法律關系。借鑒國外的家庭醫生服務模式，推行簽約服務必須厘清政府、居民和社區衛生中心三者的法律關系。現有的社區衛生中心作為政府全額撥款的事業單位，很難實現真正意義上的簽約服務，家庭醫生雖然作為協議的簽約方，但他們行使的實際上是純粹的政府職能。表面上看似一個民事合同，而實際上又是一個行政合同，一旦出現醫方違約，誰作為訴訟主體的矛盾立即就會顯現出來。理想的簽約模式應該是政府購買服務的形式，政府與社區衛生中心簽訂契約，社區衛生中心作為服務的提供方再與接受服務的居民簽訂契約。政府作為購買方，依據居民和第三方對社區衛生中心的服務質量定期進行評估，并依據評估結果支付費用。

建議二:加快隊伍建設，充實醫生數量。通過規范化培訓、人才引進等途徑，培養人才，充實家庭醫生隊伍，提升簽約服務水平。一是轉變培養模式，對現有的醫生實施規范化培訓，如:由專科向全科培訓、進修學習等為社區衛生服務機構培養一批高水平、高素質的全科醫生；二是加強醫學院校本科階段的全科醫學教育，注重全科實踐技能的培訓；三是增加醫療系統人員流動，探索“請進來、走出去”等多種培養模式，充分利用雙向轉診平臺，依托三級醫院優勢資源，將高層次的專業人員納入家庭醫生式團隊，建立團隊內定期溝通機制，更好、更快捷地解決簽約患者的健康問題，滿足其就醫需求。

建議三:提高薪酬收入，留住專業人才。根據家庭醫生簽約居民的數量及其管理效果，給予家庭醫生簽約服務費補貼，嘗試家庭醫生醫保經費支付方式改革。一方面，家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔，具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定；另一方面，探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用，進一步發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用。

建議四:強化考核評價，完善激勵約束。考核方面，績效內容應與社區衛生改革的方向一致，指標設置要把家庭醫生的工資收入與藥品收入和檢查收入分開，建立合理的績效考核指標體系；探索每月對家庭醫生從服務數量、服務質量和滿意度三個方面進行簽約服務的工作評估；考核既依據工作完成的數量，又依據完成工作的難易程度和個人在其中所發揮的作用，既要看當前工作的效果，又要看基礎性、長效性、連續性的工作成果。激勵方面，合理確定社區衛生中心績效工資總量，使家庭醫生通過提供簽約服務合理提高收入水平；社區衛生中心內部績效工資分配可采取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務的家庭醫生傾斜，收支結余部分可按規定提取獎勵基金，通過相應評價考核對家庭醫生團隊予以資金支持；建立單獨的專業技術職稱評價體系，將簽約服務評價考核結果作為家庭醫生職稱晉升的重要因素。

2017年家庭醫生簽約目標是，簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

建議五:加大簽約宣傳，提升服務認同。繼續加強宣傳力度，通過多種途徑讓居民了解家庭醫生簽約服務。一方面，需要媒體和宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋，引導社會各方正確認識、理解家庭醫生；另一方面，家庭醫生在為居民診療、服務中也要向居民宣傳介紹家庭醫生簽約服務的內涵，從而提高居民對簽約家庭醫生式服務的認識水平。

建議六:加強系統建設，整合診療信息。一方面提高社區衛生服務機構內部信息化能力，以居民健康檔案為核心，將居民健康管理和診療信息有機結合；另一方面加強區域衛生信息化建設，將三級醫院信息系統、醫保、新農合、社區衛生服務信息系統等進行有效整合，實現互聯互通、資源共享，方便社區全科醫生及時、快速、準確掌握患者的就診資料，同時建立完善的與三級醫院的雙向轉診系統。